דימות מוחי (Brain Imaging) היא השלב הבא בתהליך האבחון של גידול במוח לאחר קבלת התלונה העיקרית, מעבר על ההיסטוריה הרפואית וביצוע הבדיקה הנוירולוגית. ההתקדמות בטכנולוגיית ההדמיה יחד עם זמינות מכשירי ההדמיה ועלותם, הובילה לקפיצת מדרגה של ממש ביכולת האבחון של גידולי מוח וניהול המחלה על ציר הזמן. ההדמיה מספקת יכולת לא פולשנית לבחינה מעמיקה של מבנה המוח ומאפשרת לנוירוכירורגים ולנוירולוגים לבחון את האנטומיה והפתולוגיה מבלי לבצע חתך.

סריקת CT ראש ללא חומר ניגוד הינה לעתים קרובות הבדיקה הראשונה במקרה של חשד לגידול מוחי, במיוחד במצבים אקוטיים. הבדיקה מהירה וזמינה ובאמצעותה ניתן לזהות ממצאים לא תקינים הדורשים התייחסות וטיפול מיידי. בדיקת MRI היא לרוב השלב הבא. הדמיה זו מספקת מידע מפורט יותר על הגידול, האנטומיה של המוח והאבחנה המבדלת. טכניקות מתקדמות כמו fMRI, ו-PET-CT מבוצעות במקרים בהם מידע מפורט וספציפי נחוץ לתכנון ניתוח או כאשר האבחנה אינה ודאית. בחירת שיטת ההדמיה המועדפת מהווה איזון בין הצורך בהשגת המידע האבחוני הטוב ביותר לבין מזעור החשיפה לסיכונים כגון קרינה או אלרגיות הקשורות לחומר ניגוד.

פענוח ההדמיות הוא מקצוע בפני עצמו ומבוצע על ידי נוירו-רדיולוגים – רופאים שהתמחו בפענוח של הדמיות. לאחר כל תהליך הדמיה מתקבל דוח רדיולוגי מפורט ובו מתוארים הממצאים שואבחנו בהדמיה. ההדמיות משמשות גם את הנוירוכירורגים לצורך בחינה בלתי תלויה של ממצאי ההדמיה ובקרה על הדוח הרדיולוגי וכן לצורך תכנון מפורט של הליכים נוירוכירורגיים. הליכים אלו מצריכים ניווט מדויק אל אזור הגידול, סימון גבולות הגידול לצורך הסרה או רדיוכירורגיה וכן התמצאות מרחבית וזיהוי אזורי מוח קריטיים בהם אסור לפגוע במהלך ביצוע ההליך. ההדמיות המוח משמשות אם כן הן לאבחון והן לתכנון הטיפול.

ישנו מגוון רחב של טכנולוגיות הדמיה, כל אחת עם יתרונות וחסרונות ולהלן נסקרות העיקריות שבהן:

טומוגרפיה ממוחשבת (Computed Tomography – CT)

בסריקת CT משתמשים בקרינת רנטגן (x-ray) כדי ליצור תמונות תלת ממדיות מפורטות של המוח, המאפשרות זיהוי של גידולים, דימומים וממצאים אחרים.

לצורך הסריקה, המטופל שוכב על שולחן שנע לתוך סורק עגול. בזמן שהמטופל עובר דרך הסורק, מתבצע מספר רב של צילומי רנטגן מזוויות שונות. התמונות הרבות שמתקבלות משולבות יחד בעזרת תוכנה מיוחדת לסריקה אחת תלת ממדית. את תמונות ה-CT אפשר לבחון באופן תלת-ממדי כאשר מתכננים ניתוח אך לצורך הבנת הממצאים מקובל בדרך כלל לבחון חתכים דו-ממדיים של התמונה. הסריקה קצרה יחסית, בוודאי ביחס ל-MRI, ואורכת מספר דקות עד כרבע שעה. לעיתים יעשה שימוש בחומרי ניגוד מבוססי יוד על מנת לשפר את איכות הצילום או למפות את כלי הדם במוח (CT אנגיו) ושימוש זה עלול דורש שהמטופל יהיה בצום מספר שעות לפני ההדמיה.

סריקות CT לראש שימושיות במיוחד במצבי חירום בשל זמינותן, מהירות הסריקה והיכולת לזהות חריגות מהותיות כגון שברים בגולגולת, דימומים, בצקת מוחית, הידרוצפלוס ועוד. בשל הפיזיקה של קרני הרנטגן, סריקות CT פחות אפקטיביות עבור סוגים מסוימים של ממצאים ובכלל זה גידולי מוח. האנטומיה המוחית מודגמת פחות טוב ב-CT בהשוואה ל-MRI.

סריקות CT כרוכות בחשיפה לקרינה מייננת. בסריקה אחת מקבל מטופל מנת קרינה של כ-2-3 מיליסיוורט (מיליסיוורט – mSv, זו יחידה מקובלת למדידה של קרינה לרקמה ביולוגית) – מנה השקולה למנה השנתית הממוצעת של קרינת רקע שכל בני האדם נחשפים אליה (לשם השוואה – מנת הקרינה של צילום חזה נמוכה פי 100). לכן, CT ראש בודד אינו נחשב לחשיפה חריגה באופן מיוחד לקרינה מייננת אך קיים סיכון מוגבר לסרטן במקרים שבהם מתבצעות סריקות חוזרות מרובות לאורך שנים. כאשר מדובר בילדים, נעשה מאמץ להימנע ככול הניתן משימוש בטכניקה זו. בנוסף, חומרי ניגוד עלולים לעיתים להוביל לתגובות אלרגיות.

הדמיית תהודה מגנטית (Magnetic Resonance Imaging – MRI)

הדמיית תהודה מגנטית מאפשרת לצלם את המבנים הפנימיים של הגוף, במיוחד רקמות רכות כגון המוח. MRI הינה שיטת הדמיה מודרנית, מופלאה וייחודית ולא בכדי פיתוח טכנולוגית ה-MRI זיכה את מפתחיה בפרס נובל לרפואה בשנת 2003. 

טכניקת הדמיית התהודה המגנטית משתמשת בשדה מגנטי חזק במיוחד ופולסים בתדרי הרדיו על מנת ליצור תמונות מפורטות של המוח (ואברים נוספים). הפיזיקה של ההדמיה מורכבת ולא ישירה כמו צילום רנטגן ומנצלת את עקרונות הפיזיקה הקוונטית והפיזיקה הגרעינית. הייחודיות של שיטת הדמיה זו היא בכך שהיא רגישה לאטומי המימן בגוף האדם ועל כן, בשונה מקרני רנטגן, רגישה במיוחד לרקמות רכות ולמים. לכן, שיטה זו מתאימה במיוחד להדמיית המוח והיא שיטת ההדמיה המועדפת לאבחון גידולי מוח.

לצורך ההדמיה, המטופל שוכב על שולחן המחליק לתוך חלל דמוי מנהרה בסורק בזמן שמופעל השדה המגנטי ופולסי הרדיו מועברים. האותות המופקים מתגובות אטומי המימן במוח מומרים לאחר מכן לתמונות על ידי מחשב. משך הבדיקה ארוך יותר מ-CT ועלול לקחת בין רבע שעה לשעה, כתלות בסוג הבדיקה ומספר הרצפים. הבדיקה עצמה איננה כואבת כלל. במקרים של גידולי מוח, נעשה בדרך כלל שימוש בחומר ניגוד מבוסס גדוליניום החודר את מחסום הדם-מוח אשר פרוץ במקרה של גידולי מוח מסוימים. קליטת חומר הניגוד מגבירה את נראות הגידול. ידוע כי הגדוליניום מצטבר ברקמת המוח, אך עד כה לא זוהו השפעות מזיקות של הצטברות זו.

טכנולגיית ה-MRI מאוד מגוונת וניתן להשתמש בה באופנים שנים להפקת תמונות שונות או רצפים (Sequences). רצף MRI הוא בעצם קבוצה של הגדרות ופרמטרים ספציפיים השולטים בהתנהגות מכשיר ההדמיה וקובעים כיצד יפעלו השדות המגנטיים ופולסי הרדיו כדי ליצור תמונות. רצפים שונים מבוצעים על מנת להדגיש סוגים ספציפיים של רקמות או פתולוגיות ונבחרים בהתאם לצורך. כל אחד מהרצפים מספק מידע ייחודי המסייע באבחון מדויק של הגידול ותכנון הליך הטיפול האופטימלי.

להלן סקירה תמציתית של כמה רצפים נפוצים עם דוגמאות הקשורות לגידולי מוח:

T1-Weighted: רצף זה מאופיין בכך שהוא גורם לנוזל להיראות כהה ורקמות שומניות בהירות ובכך מאפשר להפריד בין השתיים. גליובלסטומה עשויה להופיע כאזור כהה ב-T1 (שימוש בחומרי ניגוד ישפר את ההבחנה במקרה זה) ולאפשר תיחום מדויק של שולי הגידול.

T2-Weighted: כאן, הנוזל נראה בהיר והרצף מספק ניגוד בין נוזל לסוגי רקמות אחרים. תכונה זו שימושית במקרים כמו מנינגיומה, שבה רצף זה מאפשר להדגיש שוליים של נוזל סביב הגידול, ולהדגים מישור הפרדה בין הגידול לבין רקמת המוח שמסביב.

T2 FLAIR: רצף זה יעיל במיוחד להמחשת נגעים עם תכולת נוזל גבוהה או נגעים שיוצרים בצקת סביבם. לדוגמה, תכולת מולקולות המים בגליומה בדרגה נמוכה שונה ביחס לרקמת מוח תקינה ותהיה גלויה יותר ב-T2 FLAIR כאשר אות הנוזל עוצמתי יותר ומאפשר לגידול להתבלט.

רצפים פחות נפוצים אך שימושיים במקרים ספציפיים:

Diffusion Tensor Imaging (DTI): הרצף ממפה את הדיפוזיה של מולקולות מים, במיוחד באזורי החומר הלבן (White matter). רצף זה פחות נפוץ אך הוא חשוב במקרים של גידולי מוח כמו אסטרוציטומות שבהן התוויית מסלולי חומר לבן הסמוכים לגידול מסייעים לנוירוכירורג להימנע מפגיעה בתפקודי מוח חיוניים במהלך הניתוח.

Diffusion-Weighted Imaging (DWI): רצף זה משמש לזיהוי אזורים של דיפוזית מים מוגבלת. בהדמיית גידולי מוח, רצף זה חשוב במיוחד לאיתור גידולים אגרסיביים כגון לימפומה או מדולובלסטומה (גידול מוח נפוץ בילדים), כאשר המבנה הצפוף של הגידול מגביל את תנועת המים והופך את אזורי הגידול לבולטים ברצף זה. ישנם גידולי מוח כגון גליובלסטומה, בהם רצף זה אינו אינדיקטיבי.

Susceptibility Weighted Imaging (SWI): רצף זה רגיש למשקעי דם, ברזל וסידן ולכן שימושי בזיהוי שטפי דם והסתיידויות. בגידולי מוח כמו אוליגודנדרגליומות, שלעתים קרובות יש להם רכיבים מסוידים, רצף זה יכול לחשוף את התכונות הללו בבירור ולספק מידע אבחוני חשוב.

Gradient Echo (GRE): רצף זה מאפשר לזהות ביעילות שטפי דם קטנים ומשקעי ברזל. הרצף שימושי במיוחד בזיהוי אזורים מדממים בתוך גידולים כגון גידולי מוח גרורתיים.

בניגוד ל-CT, ה-MRI אינו משתמש בקרינה מייננת ולכן אינו מהווה סיכון לטווח ארוך. עם זאת, לביצוע ה-MRI קשיים ומגבלות ייחודים:

• בשל הפעלת השדה המגנטי החזק, לא ניתן לבצע בדיקה בנוכחות חומרים מתכתיים. כתוצאה מכך ההדמיה אסורה או דורשת מגבלות מיוחדות במטופלים עם שתלי מתכת, קוצבי לב, רסיסים שלא הוצאו מהגוף וכדומה. הפעלת השדה המגנטי במקרה כזה עלולה להסתיים באסון והצוות הרפואי יוודא באופן יסודי עם המטופל שאין חשש לנוכחות חומרים מתכתיים. קעקועים מסוימים עלולים לגרום לתחושה של צריבה וכוויות אם כי בדרך כלל מדובר בתופעה מקומית וחולפת.
• מבנה מכשיר ההדמיה ומשך הזמן הארוך עלול לגרום לקלאוסטרופוביה (פחד ממקומות סגורים) בחלק מן המטופלים, במיוחד כאשר מדובר בהדמיית מוח בה הראש נמצא בתוך המכשיר. במקרים קיצוניים תבוצע ההדמיה בהרדמה כללית. הקושי הגדול הוא כמובן בילדים שגם מתקשים שלא לזוז במהלך הבדיקה (ראה להלן).
• משך הזמן הארוך ורגישות ההדמיה מצריכה מהמטופל להימנע מכל תנועה שהיא. הקפדה על שכיבה ללא תנועה במשך זמן רב היא קשה למרבית המטופלים ולעיתים נדרשת הדמיה חוזרת אם המטופל זז יתר על המידה. חזרה זו נדרשת במיוחד במקרים בהם נדרשת הדמיה לצורך קביעה מדויקת של גבולות הגידול, לדוגמא לצורך תכנון תוכנית לרדיוכירורגיה.
• ההדמיה מלווה ברעשים חזקים – קולות נקישה או חבטה ו”קליקים” חזקים נגרמים מתהליך יצירת השדות המגנטיים ו”זימזום” בתדרים גבוהים נגרם מיצירת פולסי הרדיו. מטופלים יכולים להשתמש באטמי אוזניים או באוזניות מתאימות. לעיתים תושמע מוזיקה על מנת להגביר את תחושת הנוחות.

הדמיית תהודה מגנטית פונקציונלית (functional MRI)

זהו סוג מיוחד של MRI המשמש למדידה ומיפוי של פעילות המוח. בעוד MRI שגרתי מתמקד במבנה המוח, fMRI בוחן את תפקודו, במיוחד כיצד זרימת הדם משתנה בתגובה לפעילות המוח. טכניקה זו מבוססת על העיקרון של צימוד נוירו-וסקולרי, שבו אזורים בעלי פעילות עצבית מוגברת מקבלים יותר זרימת דם, צורכים יותר חמצן ומשנים את התכונות המגנטיות של הדם באזורים אלה.

בסריקת fMRI, המטופל מתבקש לבצע משימות ספציפיות על מנת להפעיל אזורים שונים במוח, כגון פעולות מוטוריות (הזזת אצבעות), מטלות שפתיות (דיבור, קריאת משפטים וחזרה עליהם בקול, מענה על שאלות) ועוד. פעילויות אלו מפעילות אזורי מוח מסוימים הקשורים לתפקודים אלה.

fMRI חיוני בתכנון טרום ניתוחי, במיוחד לצורך תכנון ניתוחים באזורי מוח האחראים על תפקודים קריטיים כמו דיבור, מיומנויות מוטוריות ועיבוד חושי. המידע המתקבל בהדמיה זו מסייע לנוירוכירורגים להימנע מלהתקרב לאזורים שאם ייפגעו עלולים לגרום לחסרים משמעותיים.

בדומה ל-MRI, זוהי טכניקה לא פולשנית ללא קרינה מייננת. גם קשיי המטופל דומים (רעש, קלאסטרופוביה, חוסר תנועה) ואף מוגברים בשל הצורך לשמור על ריכוז, לבצע מטלות ולא לזוז. לא כל המטופלים מצליחים לעמוד בהדמיה זו.

לאחר לקיחת אנמנזה, ביצוע בדיקה גופנית ונוירולוגית והדמיה מוחית, מתקבלת תמונה על מצבו של המטופל. במידה וישנו חשד גבוה מאד לגידול מוחי, במרבית המקרים (פרט למקרים בהם מודגמות גרורות מוחיות במטופל עם רקע אונקולוגי ידוע) השלב הבא הינו ביופסיה מוחית לאישוש וביסוס האבחנה המבדלת המובילה.