ד"ר תהילה קייסמן-אלבז - נוירוכירורגית אונקולוגית
מנינגיומה (Meningioma) - גידול מוח שפיר (ברוב המקרים)
מנינגיומה הינה גידול המוח הראשוני הנפוץ ביותר ומהווה כ-40% מסך גידולי המוח. במרבית המקרים המנינגיומה הינה גידול מוח שפיר שגדל לאט יחסית (מעל ל-50% מגידולי המוח השפירים הינם מנינגיומות) אך במקרים נדירים היא יכולה להיות ממאירה ואגרסיבית. מנינגיומה יכולה לגרום לתסמינים שונים על ידי גדילה פנימה והפעלת לחץ על המוח, חוט השדרה או העין. כמו כן, היא יכולה לגדול גם כלפי חוץ ולעבות את הגולגולת.
מקורה של המנינגיומה הינו בקרומי המוח (meninges) המכסים את המוח וחוט השדרה. כ-95% מהמנינגיומות מתפתחות בקרומי המוח (cerebral meninges) ואילו רק כ-5% בקרומי עמוד השדרה (spinal meninges). באופן ספציפי, מקור הגידול הוא באחת משלוש השכבות של קרומי המוח – הממברנה הארכנואידית. לכן, מבחינה אנטומית, המנינגיומה איננה “גידול מוח” כמו גליומה או גידולים אחרים שמקורם בתאי המוח עצמם. עם זאת, השפעת המנינגיומה על המוח ודרכי הטיפול בה מאפיינים לחלוטין גידולי מוח.
מנינגיומות הן ככול הנראה גידולי מוח המוקדמים ביותר שהיו מוכרים לאנושות בשל הנטייה של חלק מהמנינגיומות לגרום לעיבוי ועיוות חיצוני של הגולגולת. הסיווג והאפיון המודרני של המנינגיומות, כמו גם שמן, ניתנו על ידי בתחילת המאה ה-20 על ידי אחד מאבות הנוירוכירורגיה המודרנית – הארווי קושניג (Harvey Cushing) – אשר זיהה ואבחן לראשונה את מקורם של גידולים אלו בקרומי המוח.
סיווגים
ארגון הבריאות העולמי (WHO) מחלק את המנינגיומות לשלוש דרגות עיקריות בהתבסס על המאפיינים ההיסטולוגיים שלהן והסבירות להתנהגות אגרסיבית:
- דרגה 1 – מנינגיומה שפירה (Benign meningioma): כ-80% מהמנינגיומות הינן בקטגוריה זו. לגידול גבולות מוגדרים היטב, גידול איטי (או גידול ואז עצירה) וסבירות נמוכה להישנות לאחר הסרה כירורגית או רדיוכירורגיה. בדרך כלל יש פרוגנוזה מצוינת.
- דרגה 2 – מנינגיומה לא טיפוסיות (Atypical meningioma): כ-18% מהמנינגיומות מסווגות כלא טיפוסיות. הגידול נחשב שפיר אם כי בעל מאפיינים סרטניים כגון חלוקה מהירה יותר של תאים ולכן גדילה יותר מהירה. הפרגנוזה לגידול זה פחות טובה והוא בעל סיכון מוגבר להישנות לאחר טיפול ביחס למנינגיומה שפירה.
- דרגה 3 – מנינגיומה ממאירה (Malignant meningioma): פחות מ-2% מהמנינגיומות הינן סרטניות ומתאפיינות בגדילה מהירה ופלישה לתוך רקמת המוח הסמוכה או לקרומי מוח נוספים כגון הדורה. גידולים אלו הינם אגרסיביים במיוחד ומצריכים טיפול בהתאם. למנינגיומה מסוג זה הפרגנוזה הגרועה ביותר.
ניתן להעריך את דרגת המנינגיומה על ידי מעקב אחר קצב הגידול שלה ומאפיינים גיאומטריים נוספים. יחד עם זאת, קביעה מוחלטת של דרגת הגידול ניתנת לביצוע רק על ידי בחינה היסטולוגית של רקמת הגידול, במידה שזו הוסרה בניתוח ונשלחה לבחינה פתולוגית.
שכיחות
- זהו גידול המוח הראשוני הנפוץ ביותר המהווה כ-40% מסך כל גידולי המוח החדשים המאובחנים כל שנה. בישראל מאובחנים כל שנה כ-400-500 חולים חדשים במנינגיומה.
- מנינגיומה הינה גידול המופיע בעיקר במבוגרים והינה נדירה ביותר אצל ילדים.
- שכיחות הופעת הגידול עולה עם הגיל משמעותית לאחר גיל 40 כאשר הגיל החציוני לאבחנה עומד על כ-65 שנים.
- המנינגיומה נפוצה יותר משמעותית בנשים ושכיחותה גדולה ביותר מפי 2 מאשר בגברים. המקור המרכזי להבדל הינו הורמונלי שכן אחוז ניכר מתאי המנינגיומה מכיל רצפטורים לפרוגסטרון ולאסטרוגן. עם זאת, המנגנון הביולוגי המדויק הגורם לעליה בשכיחות הגידול אצל נשים עדיין אינו מובן עד הסוף.
- אחוזים בודדים עלולים לפתח יותר ממנינגיומה אחת בו זמנית כתוצאה מגורם משותף (לדוגמא גורם גנטי) או באופן מקרי.
גורמי סיכון
- קיימת עליה מסויימת בשכיחות מנינגיומות אצל נשים שמטופלות ב-Hormone replacement therapy (HRT) או נשים שלוקחות גלולות למניעת הריון אך תוצאה זה תלויה מאוד בסוג ומאפייני ההורמונים או התחליפים הספציפיים שנצרכים.
- נשים עם מנינגיומה נמצאו כבעלות סיכון גדול פי 10 לחלות גם בסרטן שד. עם זאת, ההיפך אינו נכון – נשים שחלו בסרטן שד לא נמצאו כבעלות סיכון גבוה יותר לפתח מנינגיומה.
- לא נמצא קשר חד משמעי בין הופעת מנינגיומה לבין הריון או לתקופה שלאחר ההריון והעדויות בנושא זה עדיין אינן חד משמעיות.
מאפיינים גנטיים ידועים
תסמינים אופייניים
כמו התסמינים של כלל גידולי המוח, התסמינים כתוצאה מקיומה של מנינגיומה יבואו לידי ביטוי כאשר מסת הגידול תהיה גדולה מספיק על מנת להפעיל לחץ על אזורי המוח או עצבים הנמצאים בקרבתו.
מנינגיומה עלולה לגרום לכל קשת התסמינים וההפרעות הנוירולוגיות המאפיינים גידולי מוח – כאבי ראש, חולשת פלג גוף או גפה, התקפים, בעיות ראיה ושינויי אישיות – הכל בהתאם למיקום הגידול ולגודלו.
בשל קצב הגידול האיטי יחסית של מנינגיומה, הופעת הסימפטומים עלולה להיות מאוד הדרגתית ולא סוערת כמו בגידולים אגרסיביים כגון גליובלסטומה – תופעה שמקשה לעיתים על אבחון מהיר של המחלה.
אבחון
כאשר קיימים תסמינים מעידים ואולי אף קיומם של גורמי סיכון ידועים, מבוצע אבחון רפואי כולל – לקיחת היסטוריה רפואית ובדיקה נוירולוגית מקיפה. בסופו של דבר הדמיה רפואית היא אבן היסוד של אבחון המנינגיומה אשר תאובחן לאור צורתה ומיקומה. ביופסיות מוחיות למנינגיומה הינן נדירות מכיוון שבהינתן שקיימים תסמינים, הסרה כירורגית של הגידול היא ממילא הטיפול המועדף ואישור פתולוגי שמדובר במנינגיומה ללא הסרתה אינו מוסיף מידע מהותי להחלטה הטיפולית.
במקרים רבים, מנינגיומות, במיוחד מדרגה 1, מתגלות במקרה (incidental meningioma) וללא תסמינים מוקדמים. זאת, במהלך בהדמיה רפואית כגון CT או MRI שנעשות לצורך אבחון והערכה של בעיה רפואית אחרת שאינה קשורה כלל (לדוגמא – בהדמיה של מטופל שנפגע בתאונת דרכים ועובר הדמיה להערכת נזקים למוח או במסגרת בירור כאבי ראש). ככול שאמצעי ההדמיה הרפואית השתכללו והפכו לזמינים יותר כך עלתה גם תדירותן של האבחנות המקריות (תופעה ידועה לא רק במקרה של מנינגיומות אלא גם של גידולים רבים נוספים). עובדה זו לא מובילה בהכרח להחלטות רפואיות טובות יותר ועל ויש לשקול היטב את הצורך בהתערבות קלינית בממצא מקרי שאינו סימפטומטי.
הטיפול במנינגיומה
האסטרטגיה ואפשרויות הטיפול במנינגיומות תלויות בגורמים כגון גודל הגידול, תלונות וסימפטומים, מיקום, דרגה, גיל, בריאותו הכללית של המטופל והעדפותיו. ההמלצות העדכניות לטיפול, המבוססות על מיטב הידע הקליני העדכני, ניתנו על ידי האיגוד האירופאי לנוירואוקולוגיה – European Association of Neuro-Oncology (EANO). להלן אפשרויות הטיפול העיקריות:
מעקב: מנינגיומות קטנות ואסימפטומטיות (ללא תסמינים) יכולות להישאר במעקב צמוד ללא טיפול. כאמור, שיעורן של מנינגיומות אלו גדל עם העלייה בגילוי המקרי של מנינגיומות לאור העליה בזמינות ואיכות יכולות ההדמיה. סריקות מוח רגילות, בעיקר הדמיית תהודה מגנטית (MRI), יבוצעו אחת לפרק זמן (בדרך כלל אחת לשנה בחמש השנים הראשונות לאחר האבחון) כדי להעריך את שיעור וקצב צמיחת הגידול. מחקרים מראים שאחוז ניכר (בין 40 ל-60 אחוז) מהמנינגיומות מדרגה 1 אינו גדל או גדל ונעצר, באופן התומך באסטרטגיית המעקב עד לאבחנה של גדילה מתמשכת או הופעת תסמינים. במקרה של מעקב, יש לדווח לרופא בהקדם על כל תסמין חדש או חריג.
ניתוח: ניתוח הוא הטיפול המוביל למנינגיומות, ברוב המקרים. מטרת הניתוח היא להסיר את הגידול ולהקל את הלחץ על רקמת המוח שמסביב ובעקבות כך להפחית את התסמינים מהם סובל המטופל. קרניוטומיה מבוצעת בדרך כלל, כאשר חלק מהגולגולת מוסר באופן זמני על מנת לאפשר גישה לגידול. הפרטים הספציפיים של הניתוח תלויים בגודל הגידול ובמיקומו. הנוירוכירורג ישאף לכריתה בטוחה מקסימלית (Maximum safe resection) עם השפעה מינימלית על התפקוד הנוירולוגי כאשר מידת הכריתה (Extent of Resection) היא הפרמטר הקריטי. כאשר כריתה מקסימלית עלולה לגרום לנזק נוירולוגי משמעותי (לדוגמא במקרה של מנינגיומות הממוקמות בבסיס הגולגולת ליד עצבי הגולגולת או ליד מבנים חיוניים וקריטיים), תבוצע כריתה חלקית ולאחריה מעקב הדמייתי צמוד אחר שאריות הגידול או טיפולים נוספים כמו רדיוכירורגיה.
טיפול בקרינה: טיפול בקרינה עשוי לשמש כתוספת לניתוח (כאשר נותרת שארית גידול לאחר ניתוח עם כריתה חלקית) או כאופציה טיפולית בפני עצמה למנינגיומות שאינן ניתנות להסרה בבטחה באמצעות ניתוח, או במקרים בהם המטופל אינו מעוניין או יכול לעבור ניתוח עקב מצבו הבריאותי. טיפול בקרינה יינתן ברוב המוחלט של המקרים באמצעות רדיוכירורגיה סטריאוטקטית אשר הינה טכניקה מדויקת של מתן קרינה המאפשרת מתן מינונים גבוהים של קרינה לגידול תוך מזעור הנזק לרקמת המוח הסובבת. רדיוכירורגיה במנה אחת תינתן לגידולים קטנים יחסית (עד 3 ס”מ) ותחולק למספר מנות (בדרך כלל 5 מנות) לגידולים גדולים יותר.
טיפול תרופתי: טיפול תרופתי, כגון כימותרפיה, עשוי להיות אופציה טיפולית מסוימת למנינגיומות בלתי ניתנות לניתוח, אגרסיביות, לא טיפוסיות או חוזרות. כימותרפיה למנינגיומות נחקרת באמצעות ניסויים קליניים ולמרות שתרופות שונות נבדקו, כולל מעכבי קינאז (kinase inhibitors) וחומרים אנטי-אנגיוגניים (anti-angiogenic agents) אשר מונעים התפתחות כלי דם, אין עדיין ראיות מבוססות התומכות בשימוש השגרתי בהן. טיפולים ממוקדים כמו צריבה באמצעות לייזר וחומרים ממוקדים מולקולרית נבדקים גם הם כאפשרויות טיפול פוטנציאליות.
פרוגנוזה, תוחלת חיים וסיכויי שרידה
מנינגיומה נחשבת לגידול בעל פרוגנוזה טובה במרבית המקרים. בזכות התקדמות היכולות הכירורגיות ואמצעי ההקרנה, חולים יכולים להמשיך ולחיות שנים רבות לאחר האבחון באיכות חיים מצוינת וללא כל מגבלה. הפרוגנוזה תלויה כמובן בגורמים שונים כגון דרגת גידול, גיל המטופל ובריאותו הכללית, גודל, מיקום, אופי הטיפול שנבחר ועוד.
סיכויי השרידה לאחר שנה – ההסתברות שחולה יחיה לפחות שנה לאחר האבחון – עבור קבוצות גיל שונות ובשקלול כל סוגי הטיפולים הינם:
- מנינגיומה שפירה (דרגה 1):
- גילאי 0-14: 98%
- גילאי 15-39: 99%
- גילאי 40+: 93%
- מנינגיומה ממאירה (דרגות 2 ו-3):
- גילאי 0-14: 98%
- גילאי 15-39: 99%
- גילאי 40+: 93%
סיכויי השרידה לאחר 5 שנים – ההסתברות שחולה יחיה לפחות 5 שנים לאחר האבחון – עבור קבוצות גיל שונות ובשקלול כל סוגי הטיפולים הינם:
- מנינגיומה שפירה (דרגה 1):
- גילאי 0-14: 96%
- גילאי 15-39: 97%
- גילאי 40+: 88%
- מנינגיומה ממאירה (דרגות 2 ו-3):
- גילאי 0-14: 78%
- גילאי 15-39: 81%
- גילאי 40+: 65%
על כן, עבור מנינגיומות שפירות, שהן הרוב המוחלט של המנינגיומות, סיכויי השרידה של חולים לאחר 5 שנים מהאבחון הוא כ-90%. אפילו לאחר 10 שנים, סיכוי השרידה עדיין גדולים מ-80% כאשר גיל צעיר כמובן מגדיל משמעותית את סיכויי השרידה של החולה.
כבכול מקום שבו ניתן במפורש מידע כמותי לגבי פרוגנוזה חשוב לזכור את ההסתייגות העיקרית – מדובר במידע ממוצע ולכל מטופל מאפיינים ייחודיים, אשר עלולים לשנות את הפרוגנוזה שלו – לטובה או לרעה – ביחס לערך הממוצע. מידע מפורט יותר ניתן יהיה לקבל מהרופא המטפל ומומלץ לשאול שאלות מפורטות על מנת להבין באופן ספציפי ככול הניתן לגבי הפרוגנוזה האישית.
מקורות מידע נוספים
סימוכין
- EANO guideline on the diagnosis and management of meningiomas, Neuro-Oncology, Volume 23, Issue 11, November 2021, Pages 1821–1834, https://doi.org/10.1093/neuonc/noab150
- CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2016-2020, Quinn T Ostrom et. Al. Neuro-Oncology, Volume 25, Issue Supplement_4, October 2023, Pages iv1–iv99, https://doi.org/10.1093/neuonc/noad149