אנטומיה של מערכת החדרים ונוזל המוח-שדרה

במוח ישנה מערכת של חללים המחוברים ומקושרים ביניהם באמצעות פתחים ותעלות באופן רציף. מערכת חדרי המוח (Cerebral ventricular system) כוללת ארבעה חדרים מהם החדרים הצידיים (לטראליים), הינם החללים הגדולים ביותר, סימטריים לרוב, מופרדים על ידי מחיצה ונמצאים מצד ימין ומצד שמאל של המוח.

נוזל המוח-שדרה מיוצר בכל אחד מחדרי המוח על ידי מבנה עדין ומתוחכם הנקרא Choroid plexus שתפקידו לסנן את נוזל הדם המגיע אליו ולאפשר כניסת מרכיבים מסוימים מאד לחלל המוח. לנוזל המוח-שדרה חשיבות רבה ביותר והרכבו מאפשר סביבת עבודה מתאימה לתפקוד מיטבי של המוח וחוט השדרה. נוזל המוח-שדרה זורם באופן רציף מהחדרים הצידיים, דרך שאר חדרי המוח אל החלל התת-עכבישי (Subarachnoid space) המקיף את כלל המוח וחוט השדרה, שם הוא נספג לזרם הדם הורידי דרך מבנים עדינים הנקראים Arachnoid granulations.

במהלך יממה נוצרים כ-500 מ״ל של נוזל מוח-שדרה ובכל רגע נתון ישנם כ-150 מ״ל של נוזל במערכת החדרים, כאשר במצב תקין מתקיים שיווי משקל בין קצב הייצור לקצב הספיגה של נוזל המוח-שדרה.

מהו הידרוצפלוס ומהן הסיבות להיווצרותו?

הידרוצפלוס הוא מצב רפואי המאופיין בהצטברות לא תקינה של נוזל המוח-שדרה בתוך חדרי המוח, או בחללי המוח. מצב זה מתרחש עקב חוסר איזון בין ייצור הנוזל וספיגתו לזרם הדם. הידרוצפלוס יכול להשפיע באופן משמעותי על תפקוד המוח בגלל הלחץ המוגבר שהוא יוצר בתוך הגולגולת, לחץ שמוביל למגוון של תסמינים וסיבוכים.

ישנם מספר מופעים קליניים וסוגים שונים של הידרוצפלוס והאבחנה ביניהם הינה חיונית לניהול המקרה:

• Communicating hydrocephalus: מתרחש כאשר ספיגת נוזל המוח-שדרה מופרעת לאחר היציאה מן החדרים אך הוא עדיין יכול לזרום בין החדרים שנותרו פתוחים. מצב זה נובע לעתים קרובות מהתעבות של הממברנות הארכנואידיות בבסיס המוח או חסימתן אשר מפריעה לספיגת הנוזל. ההפרעה בספיגה לרוב מתרחשת כתוצאה מתהליך זיהומי, דימום בחדרי המוח או תאי גידול המתפשטים לתוך הנוזל וחוסמים את ה- Arachnoid granulations.
• Non-communicating hydrocephalus (נקרא גם Obstructive hydrocephalus): מתרחש כאשר זרימת נוזל המוח-שדרה נחסמת לאורך אחד או יותר מהמעברים הצרים המחברים את חדרי המוח. מצב זה נגרם בדרך כלל על ידי חסימות פיזיות כגון הפרעות התפתחותיות, היווצרות ציסטות, או גידולים.
• הידרוצפלוס בלחץ רגיל (normal pressure hydrocephalus – NPH): במצב זו מתרחשת הגדלה של חדרי המוח בשל הצטברות נוזל המוח-שדרה בתוכם, המלווה בעלייה מועטה עד ללא עלייה בלחץ התוך גולגלתי. סוג זה של הידרוצפלוס משפיע בדרך כלל על מטופלים מבוגרים ועשוי להתפתח בהדרגה, כאשר הסימפטומים מחמירים עם הזמן.
• הידרוצפלוס ex-vacuo: מתרחש כאשר רקמת המוח נפגעת עקב פציעה ראש טראומטית או פגיעה אחרת כגון שבץ או מחלה ניוונית. אובדן רקמת המוח גורם לחדרים להתמלא בנוזל המוח-שדרה על מנת לפצות על הנפח שאבד. במצב זה, למרות שהחדרים מוגדלים, הלחץ התוך גולגלתי בדרך כלל נשאר תקין.

בנוסף, מקובל לסווג הידרוצפלוס על פי היותו מולד או נרכש:

• הידרוצפלוס מולד (Congenital hydrocephalus): זהו מצב המתקיים כבר בלידה ועלול לנבוע מגורמים גנטיים וסביבתיים המשפיעים על התפתחות העובר. הסיבות השכיחות ביותר כוללות מומים מולדים בצינור העצבי כמו שדרה שסועה נסתרת (spina bifida occulta), היצרות אקוודוקטלית (aqueductal stenosis – היצרות של המעבר בין החדר השלישי והרביעי), סיבוכים של לידה מוקדמת וזיהומים במהלך ההיריון כמו אדמת.
• הידרוצפלוס נרכש (Acquired hydrocephalus): מתפתח לאחר הלידה ויכול להשפיע על מטופלים בכל הגילאים. מצב זה עלול להיגרם על ידי פציעת ראש טראומטית, דימום מוחי, גידולי מוח, גידולי חוט השדרה או זיהומים כגון דלקת קרום המוח. כמו כן, סיבוכים כתוצאה מניתוחי מוח או דימומים מוחיים יכולים להוביל גם הם להידרוצפלוס.

הידרוצפלוס שמקורו בגידולי מוח

בהקשר של גידולי מוח, הידרוצפלוס מתפתח לעתים קרובות כאשר הגידול חוסם את המסלולים שדרכם זורם נוזל המוח-שדרה או מפריע לספיגתו. חסימה זו יכולה לנבוע מנוכחות ישירה של הגידול בתוך או בסמוך למערכת החדרים, או בעקבות חסימת ה- Arachnoid granulations על ידי תאי הגידול עצמם או כתוצאה מהפרשת חלבונים מוגברת מהם. גידולי מוח כגון מנינגיומה, גליומה ובפרט גרורות מוחיות (שמקורן בגידול ממאיר אשר נמצא במקומות אחרים בגוף), מעורבים לעתים קרובות בהתפתחות הידרוצפלוס מסוג Communicating וNon-communicating.

שכיחות ההידרוצפלוס הקשורה לגידולי מוח יכולה להשתנות במידה רבה בהתאם לסוג הגידול, המיקום ודרכי הטיפול. מחקרים מעידים על שיעורי הידרוצפלוס הנעים בין כ-10-20% בחולים עם גליובלסטומה ועד ל-50-70% במקרים של גידולי הגומה האחורית (Posterior fossa tumors) – שהם גידולים הממוקמים במוח הקטן כגון מדולובלסטומה ואפנדימומה – הנפוצים יותר בילדים. גידולים בגזע המוח, לדוגמה גליומות, עלולים לחסום את נתיבי נוזל המוח-שדרה באופן פיזי ולגרום ל-Non-communicating hydrocephalus.

בנוסף להיותו סיבוך פוטנציאלי של גידול המוח עצמו, הידרוצפלוס יכול להוות גם תוצאה הקשורה לטיפולים השונים בגידולי מוח, כגון ביצוע קרניוטומיה להסרת הגידול, רדיוכירורגיה או טיפולי קרינה אחרים.

במהלך ביצוע קרניוטומיה, המניפולציה של רקמות המוח וסיבוכים אפשריים כמו דימום או בצקת מוחית יכולים לשבש את זרימת הנוזל הרגילה ולהוביל להתפתחות הידרוצפלוס. השכיחות של הידרוצפלוס בעקבות קרניוטומיה לגידולי מוח משתנה בהתאם לסוג הגידול ולמיקום, אך מספרים מקובלים נעים בין אחוזים בודדים לעד כ-30% בחלק מהמחקרים. כמוכן, במקרים של קרניוטומיה להסרת גרורה מוחית, ישנו סיכון של כ-20% לפחות לפיזור הגרורה בתוך רקמת המוח, הקרומים והנוזל. יש לציין, כי רמת הסיכון לפיזור הגידול בנוזל המוח-שדרה והידרוצפלוס כתוצאה מכך, מהווים שיקול בהחלטה האם להציע התערבות ניתוחית להסרת גרורה, לטפל בה בקרינה לפני התערבות ניתוחית או לחפש פתרונות טיפול אחרים, מכיוון שסוג כזה של פיזור מחלה עלול להיות הרסני וקטלני עבור המטופל ויש לקחת אותו בחשבון.

באופן דומה, טיפולי קרינה, לרבות רדיוכירורגיה, עלולים לגרום לאפקט דלקתי, לגרום להיווצרות או התגברות בצקת מוחית ולהיווצרות צלקות בתוך המוח, שעלולות לחסום את מסלולי הנוזל ולהוביל להידרוצפלוס. הסיכון להידרוצפלוס בעקבות טיפול בקרינה לגידולי מוח הוא בדרך כלל נמוך יותר משמעותית מאשר בניתוח, אך עדיין קיים, במיוחד כאשר הגידול או שדה הקרינה מערבים או נמצאים בסמיכות למערכת החדרים או למסלולי זרימת הנוזל.

אבחון הידרוצפלוס

מטופלים עשויים להתייצג עם תסמינים שמקורם בלחץ תוך גולגולתי מוגבר עקב הידרוצפלוס. תסמינים אלו כוללים: כאבי ראש (לרוב מחמירים בבוקר או בשכיבה), פרכוסים, בחילות והקאות (חזקות במיוחד בבוקר או לא קשורות לצריכת מזון), הפרעות ראייה (ראייה מטושטשת, ראייה כפולה או ירידה בחדות הראייה) וליקויים קוגניטיביים ונוירולוגיים (כגון שינויים באישיות, פגמים בזיכרון וקשיי קואורדינציה). אבחון הידרוצפלוס הינו חיוני לניהול המקרה ולתכנון תוכנית טיפול מיטבית.

תסמינים אלו מחייבים בדיקה נוירולוגית יסודית ודימות מוחי בהקדם האפשרי על מנת לאבחן הידרוצפלוס ואת הגורמים להופעתו. הדמיית תהודה מגנטית (MRI) היא השיטה הטובה ביותר לצורך כך. הדמיה זו מאפשרת קבלת תמונות מפורטות של האנטומיה של המוח וגורמים אפשריים להידרוצפלוס, במקרה של גידול מוחי – גם על מיקום הגידול, גודלו והקשר שלו עם מערכת החדרים ומסלולי זרימת נוזל המוח-שדרה. כאשר MRI אינו זמין או במצבי חירום, סריקות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) יכולות אף הן להדגים קיום הידרוצפלוס ובהן ניתן להבחין בחדרים מוגדלים וסימנים של לחץ תוך-גולגלתי מוגבר.

במקרים מסוימים, במיוחד כאשר קיים חשד לזיהום או להידרוצפלוס המושרה מממאירות, ייתכן שיהיה צורך בבחינה של נוזל המוח שדרה. במקרה כזה ניתן לבצע ניקור מותני (Lumbar puncture) כדי לאסוף דגימה מנוזל המוח-שדרה, אשר לאחר מכן מנותחת לרמות חלבון, גלוקוז, ספירת תאים ונוכחות של תאים ממאירים או גורמים זיהומיים. הליך זה מבוצע אך ורק במקרים בהם לא מודגמת חסימה של נתיבי נוזל המוח-שדרה או גידול הגורם לאפקט מסה משמעותי על רקמת המוח וזאת על מנת שלא לסכן את המטופל בהרניאציה מוחית ומוות כתוצאה מביצוע הניקור המתני. במקרים בהם אין אפשרות לבצע ניקור מתני, לעיתים מתקבלת החלטה להכניס קטטר ישירות למערכת החדרים, לנקז ולדגום את נוזל המוח-שדרה ולמדוד את הלחץ באופן רציף דרך קטטר זה. מדובר בהתערבות ניתוחית עם סכנה לא מבוטלת לזיהום וסיבוכים אחרים, שאינה מבוצעת אם ישנה אפשרות לבצע ניקור מתני.

ניתוח הכנסת שאנט (Shunt surgery)

ניתוח שאנט הינו הליך כירורגי שמטרתו לאפשר ניקוז של עודפי נוזל המוח-שדרה מהמוח ולהקל על הלחץ התוך גולגולתי הנגרם כתוצאה מהידרוצפלוס. במסגרת הניתוח מוחדרת למוח מערכת שאנט – התקן רפואי מיוחד המאפשר הסטה מבוקרת של נוזל המוח-שדרה מחדרי המוח לאזור אחר בגוף – בדרך כלל לחלל הבטן או, בשכיחות נמוכה יותר, לפרוזדור הלב או החלל בין קרומי הריאה – שבו הנוזל יכול להיספג באופן טבעי לתוך את זרם הדם ובכך להחזיר את מאזן נוזל המוח-שדרה למצבו התקין. התערבות כירורגית זו הינה הכרחית לטיפול בהידרוצפלוס ולמניעה או הקלה של נזק מוחי, שיפור או שמירה על תפקוד המוח ושיפור איכות החיים של המטופל.

מערכת שאנט טיפוסית כוללת שלושה מרכיבים עיקריים:

• צנתר חדרי/פרוקסימלי (ventricular catheter): זהו צינור גמיש המוחדר לחדרי המוח כדי לאסוף את עודפי נוזל המוח-שדרה.
• ווסת: רכיב המווסת את זרימת הנוזל ומבטיח שהוא מתנקז בקצב המתאים. ניתן לתכנת את דרגת הפתיחה של הווסת על מנת שיתאים את הזרימה בהתאם לצרכים המשתנים של המטופל. הווסת גם מבטיח שהזרימה של הנוזל מתבצעת בכיוון הנכון – הרחק מהמוח.
• צנתר בטני/דיסטלי: צינור זה משתרע מהווסת, עובר מתחת לעור אל הבטן או החזה, שם הנוזל משתחרר ונספג לזרם הדם. הצנתר הבטני עשוי מסיליקון והינו בדרך כלל בקוטר של כ-3 מ”מ ועל כן משאיר סימנים מינימליים לאחר הניתוח.

הניתוח עצמו מתחיל בחתך קטן מאחורי האוזן או בחלק העליון של הראש. דרך פתח זה, הנוירוכירורג קודח חור קטן בגולגולת כדי להחדיר את הצנתר החדרי לחלל החדר. בעת ההחדרה, מתקבל נוזל מוח-שדרה, אשר נשלח לבדיקות מעבדה ונמדד הלחץ התוך גולגלתי. לאחר מכן, הצנתר החדרי מחובר לווסת, שבדרך כלל ממוקם מתחת לעור מאחורי האוזן או בגולגולת העליונה. משם, הצנתר הבטני מועבר מתחת לעור במורד הצוואר והחזה עד לאתר הספיגה הסופי שלו ומוחדר אליו. לאחר הניתוח, המטופל נותר עם סימנים חיצוניים מינימליים של השאנט, למעט בליטה קטנה במיקום בו נמצא הווסת. לעיתים הצינור עצמו עשוי לבלוט מעט מתחת לעור ולעיתים לא, אך ניתן לחוש אותו במגע לאורך מסלולו.

שיעור ההצלחה של ניתוח שאנט בהקלה על תסמיני הידרוצפלוס נע בין 70% ל-90% והוא תלוי בגורמים כגון סיבת השורש להידרוצפלוס, גיל המטופל ומצבו הרפואי. מטופל העובר ניתוח להכנסת שאנט חווה בדרך כלל הקלה מיידית ומשמעותית בתסמיני הידרוצפלוס. ההליך אמנם פשוט אך מצריך טיפול קפדני לאחר הניתוח כדי לעקוב אחר סיבוכים פוטנציאליים כגון זיהום, תקלה במערכת השאנט או חסימות.

חשוב לציין שבעוד שניתוח שאנט הינו יעיל מאוד לטיפול בהידרוצפלוס, הוא מהווה אופציה טיפולית לתוצאה של המצב שנגרם ולא פתרון לבעיה הראשית שגרמה להידרוצפלוס מלכתחילה. מטופל עם שאנט יידרש לניטור ומעקב סדירים למשך כל חייו, בדרך כלל באמצעות בדיקות הדמיה, במטרה להבטיח שהשאנט מתפקד כהלכה וממשיך להקל על הלחץ ביעילות. המטופל עלול להזדקק לשינויים או החלפות של המערכת עקב סיבוכים פוטנציאליים או תקלות לאורך זמן. הדבר נכון במיוחד בילדים אשר מהלך גדילתם דורש החלפה של השאנט בהתאם לשינויים הפיזיולוגיים אשר הם חווים.

באופן עקרוני לא מוציאים את מערכת השאנט, גם במקרים בהם סבורים שהמטופל לא זקוק לה יותר מכיוון שבעת הוצאה של המערכת ייתכנו סיבוכים כגון דימומים מוחיים או חדריים שאינם מצדיקים את התועלת בהוצאת המערכת. לכן, מרגע שהוכנסה, מערכת השאנט נשארת מושתלת אצל המטופל לכל חייו, אלא אם מתרחשים סיבוכים הדורשים את הוצאתה ואז לרוב הסיכון בהוצאתה נמוך מהסיכון שבהשארתה ולכן מבוצע. דוגמה לכך היא זיהום במערכת השאנט. מכיוון שהמערכת הינה גוף זר, במקרים של זיהום, לעיתים קרובות אין אפשרות לטפל אנטיביוטית ולהעלים את הזיהום מבלי להוציא את המערכת. במקרה שכזה, עולה התועלת להוציא את המערכת ולטפל באופן יעיל יותר בזיהום על הסיכונים בהליך ההוצאה.

סוגי שאנטים ומתי משתמשים בהם

ישנם שלושה סוגים נפוצים של מערכות שאנט לטיפול בהידרוצפלוס הנבחרות בהתאם למצבו הספציפי של המטופל. השיקולים המרכזיים לבחירת סוג השאנט הינם בריאותו הכללית של המטופל, גילו (בעיקר אם מדובר בילד או מבוגר), המבנה האנטומי של המוח ועמוד השדרה והמקור להידרוצפלוס (כגון גידול, זיהום או מום מולד).

השאנט הנפוץ ביותר הינו Ventriculoperitoneal shunt (VP shunt), אשר מפנה את נוזל המוח-שדרה מחדרי המוח אל חלל הצפק – החלל המקיף את איברי הבטן. זוהי מערכת מועדפת בשל פשטותה ובשל האפקטיביות של ספיגת נוזל המוח בחלל הצפק והיא נמצאת בשימוש הנרחב ביותר הן בילדים והן במבוגרים עם כל סוגי ההידרוצפלוס.

כאשר שאנט VP אינו אפשרי, לדוגמא במקרים בהם המטופל עבר ניתוחי בטן או לקה בזיהומים בחלל הבטן אשר עלולים למנוע ספיגה יעילה של נוזל המוח-שדרה בחלל הצפק יעשה שימוש ב-Ventriculoatrial shunt (VA), המפנה את הנוזל לפרוזדור הימני של הלב או לחלל בין קרומי הריאה (החלל הפלאוראלי, Ventriculopleural shunt).

במטופלים עם הידרוצפלוס בלחץ תקין (NPH) ובמקרים מסוימים שבהם הגישה לחדרי המוח מאתגרת ניתן להשתמש ב-Lumboperitoneal shunt (LP), המסיט את נוזל המוח-שדרה מהחלק המותני התחתון של עמוד השדרה אל הבטן. סוג שאנט זה פחות פולשני מהאחרים וניתן להשתמש בו במקרים האמורים לעיל וכאשר הניקוז מאזור עמוד השדרה התחתון אפשרי. ניתוח שכזה פחות נפוץ לעומת VP שאנט.

במערכות השאנט חלה התקדמות משמעותית עם השנים. התפתחות זו כללה, בין היתר, פיתוח ווסתים הניתנים לתכנות המאפשרים בקרה מותאמת אישית של זרימת נוזל המוח-שדרה בהתבסס על צרכיו המשתנים של המטופל, וכן עיצוב ושימוש בחומרים השואפים להפחית את הסיכון לסיבוכים כגון חסימה או זיהום (לדוגמה קטטרים מצופים באנטיביוטיקה).

ההליך הכירורגי – צעד אחר צעד

הכנסת שאנט הינה הליך כירורגי-ניתוחי מלא לכל דבר ועניין המתרחש בהרדמה מלאה. ההליך כולו אורך בדרך כלל שעתיים עד שלוש מקצה לקצה, אך משך הזמן יכול להשתנות בהתאם למורכבות המקרה ולאתגרים תוך ניתוחיים. שלבי ההליך:

הכנה: לאחר בדיקות קדם ניתוחיות שגרתיות, המטופל עובר הרדמה כללית כדי להבטיח שהוא מחוסר הכרה וללא כאבים לאורך כל הניתוח ואתר הניתוח מנוקה ומחוטא כדי להפחית את הסיכון לזיהום. לאורך ההליך, הסימנים החיוניים של המטופל – כגון דופק, לחץ דם ורווי חמצן – מנוטרים באופן רציף, כמו גם מצבו הנוירולוגי של המטופל, על מנת לזהות שינויים מיידיים במהלך הניתוח ולאחריו.

חתך: בהתאם למיקום הצטברות הנוזלים וסוג השאנט שבו נעשה שימוש, נעשה חתך קטן בקרקפת. החתך נעשה בדרך כלל מאחורי האוזן או בחלק העליון של הראש. בהתאם לסוג השאנט נעשה חתך נוסף בגוף המטופל – עבור VP שאנט נעשה חתך נוסף באזור הבטן ועבור VA שאנט החתך יעשה באזור החזה ליד עצם הבריח. חתכים אלו מאפשרים למקם את החלק המרוחק של הצנתר בצורה נכונה לניקוז נוזלים.

מיקום צנתר: הנוירוכירורג קודח פתח קטן בגולגולת באמצעות מקדחה. פתח זה מאפשר את החדרת הצנתר החדרי לאחד החדרים, בדרך כלל לחדר הצידי הימני, שהוא חלק ממערכת החללים המלאה בנוזלי המוח. מיקום מדויק של הצנתר הוא קריטי על מנת להבטיח ניקוז יעיל של הנוזל ועל כן מבוצע תכנון מקדים למיקום הקדח ומסלול הכנסת הצנתר בעזרת תוכנות ניווט מיוחדות, על בסיס הדמיה תלת-ממדית של מוח המטופל.

הכנסת השאנט: הקצה הפרוקסימלי/החדרי של הצנתר – מושחל בזהירות לתוך חלל החדר. מייד עם הכנסתו, ניתן למדוד את הלחץ בחדרי המוח וליטול דגימות מנוזל המוח-שדרה שיישלחו מאוחר יותר למעבדה לבדיקה. לאחר מכן הצנתר החדרי מחובר לווסת המווסת את זרימת הנוזל. הקצה השני של צינור הניקוז (הצנתר הדיסטלי) מועבר מתחת לעור מחתך הראש לאתר החתך השני (בטן או חזה) או להיפך וממוקם באזור הניקוז הנבחר. הווסת מונח אז בכיס תת עורי בגולגולת אשר הוכן עבורו ולעיתים נתפר לרקמות תת העור על מנת לקבעו.

סגירת החתכים: לאחר שכל רכיבי מערכת השאנט נמצאים במקומם, מתפקדים כראוי ומודגמת זרימה דרך הקטטר הבטני או החזי, החתכים נסגרים בזהירות באמצעות תפרים או סיכות כירורגית על מנת למזער צלקות. בנוסף, החתכים נחבשים באופן סטרילי על מנת להגן עליהם ולמזער את הסיכוי לזיהום.

הדמיה לאחר ניתוח: לאחר ההליך, תבוצע בדיקת CT מוח וצילום בטן או חזה על מנת לאשר שהשאנט ממוקם כראוי ומתפקד כמתוכנן. שלב זה חיוני כדי להבטיח שנוזל המוח מנוקז בהתאם לתכנון וכדי לשלול סיבוכים מיידיים כמו שטפי דם.

לאחר ההליך, המטופל ישהה להשגחה בבית החולים לרוב למשך כיומיים, על מנת לעקוב אחר ההחלמה וקצב ניקוז הנוזלים וכן לצורך ניטור סיבוכים כגון זיהום או תקלה בשאנט. לטווח ארוך ידרשו ביקורי מעקב קבועים אצל המנתח/ת בכדי להעריך את תפקוד השאנט לאורך זמן ולבצע התאמות במידת הצורך.

סיכונים וסיבוכים

אומנם ניתוח הכנסת שאנט עשוי להיות משמעותי וקריטי עבור מטופלים הסובלים מהידרוצפלוס ולעיתים קרובות אין חלופות טיפוליות, אך חשוב לזכור שכמו בכל הליך כירורגי – ייתכנו סיכונים וסיבוכים. אלו, למרות שהם נדירים יחסית, דורשים ניטור רציף, ערנות מצד המטופל (והכרת הסיכונים האפשריים והתסמינים המלווים אותם) והצוות הרפואי והתערבות מהירה במקרה הצורך. הסיכונים והסיבוכים הנפוצים הינם:

• זיהום: זיהומים שמקורם בניתוח הכנסת שאנט עלולים להתרחש בכ-5-10% מהמקרים על פי המידע הקיים בספרות כאשר הסיכון לזיהום גבוה יותר בשנה הראשונה לאחר הכנסת מערכת הדלף. זיהומים נפוצים כוללים זיהום חיידקי של מערכת השאנט או פצע הניתוח, המובילים לתסמינים כמו חום, כאבי ראש, נוקשות צוואר, גריות יתר, הקאות ובחילות. טיפול אנטיביוטי ארוך טווח הוא פתרון אפשרי, אך לרוב אינו יעיל מספיק כיוון שמדובר בגוף זר אשר מתיישבים עליו חיידקים, ולכן אין מנוס מלהסיר אותו על מנת לאפשר ריפוי מלא. כהליך ביניים, לעיתים מתבצעת החצנה של המערכת, כלומר הוצאת הקטטר הבטני או החזי מן הבטן או החזה וחיבורו לשקית ניקוז חיצונית. באופן זה, ניתן לעקוב אחר קצב ההחלמה מן הזיהום ולנקז את הנוזל. כאשר נצפתה החלמה מן הזיהום, ברוב המקרים יותקן שאנט חדש.
• נתק, תקלה או חסימה במערכת השאנט: עם הזמן, השאנט עלול להיחסם (בדרך כלל עקב הצטברות של רקמות או תאי דם בתוך הצנתר), להינתק או לפתח כשלים מכניים אחרים אשר מובילים לניקוז לא אפקטיבי של נוזל המוח-שדרה ובסופו של דבר להישנות של תסמיני ההידרוצפלוס. תקלות במערכת השאנט מדווחות בכ-20-30% מהמטופלים במהלך השנה הראשונה שלאחר הניתוח. במקרה של תסמינים המתאימים להידרוצפלוס והכוללים כאבי ראש, בחילות, הקאות ושינויים קוגניטיביים יבוצע אבחון לתקינות השאנט באמצעות הדמיה והערכה קלינית. במקרה הצורך תבוצע החלפה כירורגית או תיקון של החלק התקול או החסום במערכת השאנט.
• ניקוז יתר או תת-ניקוז של נוזל מוח-שדרה: אם ווסת השאנט אינו פועל כראוי, עלול להתקיים ניקוז לא תקין של נוזל המוח שדרה. במקרה של ניקוז יתר – יופיעו תסמינים כמו כאבי ראש תנוחתיים (בעיקר בישיבה ועמידה ופחות בשכיבה), סחרחורת, ובמקרים חמורים אף דימום מסוג Subdural hematoma. במקרה של תת-ניקוז, תסמיני ההידרוצפלוס עלולים לחזור, להימשך ואף להחמיר. במקרים מסוימים, ניתן לווסת מחדש זרימת הנוזל על ידי תכנות מחדש של הווסת באופן חיצוני ללא צורך בהתערבות פולשנית.
• דימום: כמו בכל הליך כירורגי המערב את המוח, קיים סיכון לדימום תוך מוחי אשר עלול להוביל לכאבי ראש, בחילות, הקאות, הפרעות בראיה או ליקויים נוירולוגיים נוספים. כמו כן, קיימת אפשרות גם לדימום ושטפי דם לאורך נתיב צינור השאנט. במקרים אלו יתכן ותידרש התערבות כירורגית לניקוז שטפי הדם או וידוא תקינות מערכת השאנט, בהתאם להערכת מצב.

שאנט מהווה פתרון קבוע ותמידי למצב בו ישנו עודף נוזל מוח-שדרה, אך ייתכן שתידרש החלפה של המערכת עקב בעיות שונות שעלולות להתפתח לאורך זמן. הצורך בתיקון או החלפה של שאנט אינו נדיר, עם שיעורים מדווחים שנעים בין 30% ל-50% בשנתיים הראשונות לאחר התקנת מערכת השאנט הראשונית. הגורמים שיכולים לתרום לצורך בהחלפת שאנט הינם כשלים מכאניים (נזק או שחיקה של צינור השאנט או השסתום), גורמים ביולוגיים (צמיחת רקמות או הצטברות חומרים ביולוגיים שחוסמים את הצינור) או זיהומים. במטופלים בגילאי הילדות, נדרשת לעיתים קרובות החלפת השאנט כולו, חלקו, או הארכת הצינור להתאמת המערכת לשינויים הפיזיולוגים המתרחשים בשל גדילת הילד.

אומנם הליך החלפת שאנט הינו בדרך כלל בטוח יותר ופחות מסובך מהניתוח הראשוני, אך הוא עדיין טומן בחובו סיכונים וסיבוכים אפשריים. לכן, ניטור ומעקב רציפים ומענה מהיר לסיבוכים או תקלות בשאנט הינו חיוני על מנת להבטיח את היעילות ארוכת הטווח של טיפול זה ולמזער את הצורך בהחלפות או תיקונים תכופים.

החלמה מניתוח שאנט ופרוגנוזה ארוכת טווח

ההחלמה מניתוח שאנט משתנה ממטופל למטופל, אך ברוב המקרים המטופל ישהה ימים ספורים בבית החולים לצורך מעקב צמוד והחלמה ראשונית. משך השהייה עשוי להיות ארוך יותר עבור מטופלים עם מצבים רפואיים נוספים כגון גידול במוח או אלו שחווים סיבוכים שלאחר ניתוח.

לאחר ההליך, המטופל יחווה לעיתים קרובות הקלה מיידית בתסמיני ההידרוצפלוס, כגון כאבי ראש, בחילות והפרעות ראייה. הקלה זו נובעת מניקוז מוצלח של עודף נוזל מההמוח אשר מפחית את הלחץ התוך גולגולתי המוגבר. במהלך תקופת ההחלמה הראשונית, המטופל עשוי לחוות אי נוחות מסוימת, נפיחות או רגישות סביב אתרי החתך הניתוחיים. תרופות נגד כאבים ואנטיביוטיקה ניתנות בהתאם לצורך על מנת להקל על אי הנוחות ולמנוע זיהומים. למטופל יומלץ להימנע מפעילות מאומצת ולפעול לפי הנחיות ספציפיות לטיפול בחתכים וריפוי פצעים. בהתאם למצבו הרפואי המוקדם של המטופל ותוך מעקב צמוד להערכת תפקוד השאנט ומצבו הנוירולוגי של המטופל, הצוות הרפואי יעודד חידוש הדרגתי של פעילות רגילה לרבות חזרה לעבודה. עם זאת, ייתכן שיהיה צורך בהתאמות ואמצעי זהירות באורח החיים, כגון הימנעות מספורט מגע שעלול לפגוע בשאנט.

הפרוגנוזה ותחזית ארוכת טווח לאחר ניתוח שאנט מוחי תלויים במספר גורמים:

• הגורם הבסיסי להידרוצפלוס: התוצאה ארוכת הטווח תלויה באופן משמעותי בגורם הבסיסי להידרוצפלוס. לדוגמה, להידרוצפלוס הנגרם על ידי מצב זמני (כמו פציעה מוחית או גידול במוח) עשויה להיות פרוגנוזה טובה יותר בהשוואה להידרוצפלוס הקשור למצב כרוני.
• תזמון הטיפול: גילוי וטיפול מוקדם בהידרוצפלוס מוביל בדרך כלל לתוצאות טובות יותר. איחור בטיפול עלול לגרום לנזק נוירולוגי משמעותי יותר וסיבוכים ארוכי טווח.
• בריאותו הכללית של המטופל: למטופל צעיר יותר או למטופל ללא מחלות נלוות משמעותיות יש בדרך כלל תוצאות טובות יותר וסיכויי החלמה טובים יותר.
• ניהול מוצלח של סיבוכים: רוב המטופלים ידרשו להישאר עם שאנט לכל אורך החיים. תלות זו מחייבת מודעות לסיבוכים פוטנציאליים וערות לסימנים של תקלה בשאנט. אבחון וטיפול מהירים בסיבוכים בשאנט תורמים משמעותית לאיכות חייו של המטופל.

עם ניהול נכון, מעקב קבוע, ערנות ושיתוף פעולה בין המטופל לבין הצוות הרפואי, מטופלים עם שאנט יכולים לחזור לחיים מלאים, בריאים ופעילים. עם זאת, חשוב לציין ששאנט אינו פתרון חד פעמי להידרוצפלוס, ומטופלים ידרשו לניטור לכל החיים ותיקונים או החלפות שאנט במקרה הצורך, בנוסף למעקב וטיפול קבוע בסיבות השורש להידרוצפלוס, ככול שאלו ידועות וברות טיפול.

פיום אנדוסקופי של רצפת החדר השלישי (ETV) – חלופה לניתוח שאנט

בתנאים מסוימים, קיימת חלופה טיפולית לניתוח שאנט לטיפול בהידרוצפלוס. חלופה זו נקראת פיום אנדוסקופי של רצפת החדר השלישי Endoscopic third ventriculostomy (ETV). יתרונה של חלופה זו הוא בהימנעות מהסיבוכים הפוטנציאליים הקשורים לשאנט כגון זיהומים, חסימות או תקלות מכיוון שאינה כוללת החדרת מערכת זרה לגוף.

ETV הינו הליך נוירוכירורגי זעיר פולשני שנעשה אף הוא בהרדמה מלאה. ההליך כולל יצירת פתח קטן ברצפת החדר השלישי, אחד מהחללים המלאים בנוזל המחוברים ביניהם בתוך המוח. פתח זה מאפשר לנוזל המוח-שדרה לעקוף כל חסימה במסלולו הרגיל ולזרום ישירות מהחדרים אל החללים שמסביב למוח, שם הוא יכול להיספג על ידי מערכת הניקוז הטבעית של הגוף. ההליך מתבצע באמצעות אנדוסקופ, צינור דק עם מצלמה ומכשירי ניתוח, המוחדרים דרך חתך קטן בגולגולת. האנדוסקופ מאפשר לנוירוכירורג לצפות במערכת החדרים וליצור את הפתח ברצפת החדר השלישי בהסתכלות ישירה בזמן אמת.

הליך זה אינו אופציה מתאימה לכל מטופל והוא מהווה חלופה אפשרית למטופלים עם הידרוצפלוס שאינו מקושר (obstructive hydrocephalus) הנגרם ממגוון סיבות, לרבות גידולי מוח, היצרות האקוואדוקט ע״ש סילביוס ובמיוחד כאשר החסימה ממוקמת דיסטלית לחדר השלישי. עם זאת, הצלחת ההליך תלויה במספר גורמים, כולל גיל המטופל, הגורם הבסיסי להידרוצפלוס והמאפיינים האנטומיים של מערכת החדרים.

על פי מחקרים, שיעור ההצלחה של ETV בטיפול בהידרוצפלוס נע בין 50% ל-80%, בהתאם למאפייני המטופל ולגורם הבסיסי להידרוצפלוס. במידה וההליך לא מצליח עדיין ייתכן שיהיה צורך בניתוח שאנט רגיל כפי שמתואר לעיל.