מהי קרניוטומיה?

הקרניוטומיה (Craniotomy), אבן היסוד של ההליכים הנוירוכירורגיים, הינה הליך כירורגי שבו מבוצעת הסרה זמנית של חלק מן הגולגולת, הנקרא “מתלה עצם” (bone flap), על מנת לגשת ישירות למוח וקרומיו. מקור המילה קרניוטומיה הוא משילוב המילים היווניות גולגולת (cranium) וחתך (tome).

זהו הליך מרכזי בנוירוכירורגיה המשמש לטיפול במצבים נוירוכירורגיים שונים הדורשים גישה ישירה למוח לטיפול באזור מסוים או להקלת הלחץ התוך-גולגלתי. מעבר להסרת גידול במוח, קרניוטומיה משמשת לסגירת מפרצות או טיפול במומים וסקולריים. ניתן לבחור בקרניוטומיה במקרים של טיפול במחלות נוירולוגיות מסוימות, לדוגמה טיפול באפילפסיה או ניקוז דמם תוך מוחי שארע כתוצאה מאוטם מוחי. כמובן שקרניוטומיה משמשת ככלי מרכזי גם במקרים קשים של חבלת ראש טראומתית (Traumatic Brain Injury – TBI). בהקשר זה, לדוגמה, ניתן לבצע קרניוטומיה כדי לנקז דימומים (המטומות) שעלולים להגביר את הלחץ התוך גולגולתי.

הקרניוטומיה הינה הליך מורכב וקריטי אשר נבחר כאשר נדרשת התערבות ניתוחית לצורך אבחון ו/או טיפול בגידולי מוח. עם זאת, על אף שהביטוי “ניתוח מוח” או “קרניוטומיה” עלול להישמע מפחיד, התקדמות הטכנולוגיה והטכניקות הכירורגיות המאפשרות תכנון מפורט לפני הניתוח וניווט מדויק אל האזור הרלוונטי במוח, הביאו לכך שהליך זה, לכשעצמו, מדויק ובטוח למדי.

יש להבדיל בין קרניוטומיה (Craniotomy) לבין קרניאקטומיה (Craniectomy). על אף שבשני המקרים מתבצעת הסרה זמנית של חלק מהגולגולת, בקרניוטומיה (נושא מאמר זה) עצם הגולגולת שהוסרה מוחזרת בסיום ההליך הכירורגי ואילו בהליך השני, עצם הגולגולת שהוסרה אינה מחוברת חזרה, בדרך כלל כדי לאפשר למוח יותר מקום ועל מנת להפחית לחץ תוך גולגולתי. במקרה זה, עצם הגולגולת תוחזר או תוחלף בשתל מתאים בניתוח נפרד מאוחר יותר המכונה קרניופלסטיקה (Cranioplasty).

סוגי קרניוטומיות

ניתן לסווג קרניוטומיות על סמך המיקום בגולגולת שבו מסירים את העצם. לדוגמה, אם הקרניוטומיה מתבצעת בעצם הקדמית – הפרונטלית, היא נקראת קרניוטומיה פרונטלית (frontal craniotomy). סוגים נפוצים אחרים כוללים קרניוטומיות פריאטליות, טמפורליות, אוקסיפיטליות ותת-אוקסיפיטליות, על שם העצמות בהן ההליך מבוצע. אתר קרניוטומיה נפוץ מכונה “פטריונל”, על שם הפטריון, נקודת חיבור של ארבע עצמות גולגולת (פרונטלית, טמפורלית, ספנואידלית, פריאטלית). כאשר קרניוטומיה כוללת שתי עצמות סמוכות של הגולגולת, היא נקראת על שם שניהם (למשל, קרניוטומיה פרונטו-טמפורלית).
ישנן קרניוטומיות המבוצעות בגישה הנקראת “חור המנעול” (key-hole) אשר דורשות הסרת עצם קטנה יותר. קרניוטומיות אלו הפכו נפוצות יותר עם התקדמות ביכולות הניווט התלת-ממדי הממוחשב ובטכניקות הניתוח. דוגמה אחת לכך היא הקרניוטומיה העל-אורביטלית, המבוצעת לאחר ביצוע חתך עורי דרך הגבה של המטופל. לעיתים קרובות לאחר ההחלמה, לא נצפה זכר לחתך הניתוחי אצל מטופלים שעברו קרניוטומיה מסוג זה.

שיקולים בהחלטה על ביצוע קרניוטומיה

ניתוח מוח, במיוחד קרניוטומיה, הוא הליך שיכול לשפר באופן דרמטי את איכות חייו של המטופל, להסיר את הגידול ולמנוע את הישנותו. עם זאת, לאור מורכבות ההליך, נדרש לוודא שהבחירה בו היא אכן נכונה ולשקול באופן מאוזן את התועלת שבהליך אל מול הסיכונים שבו. תהליך קבלת ההחלטות כרוך בהערכה מקיפה של מצבו הנוירולוגי והבריאותי הכולל של המטופל, הבנה מפורטת של הפתולוגיה המוחית העומדת על הפרק וסיכוי הצלחת ההליך וכן, כמו תמיד, הבנת צרכי המטופל ושיקוליו.

אינדיקציה עיקרית לבחירה בהליך זה היא אבחון של גידול במוח. הקרניוטומיה מתאימה לגידולים שפירים וממאירים כאחד והן לגידולים ראשוניים (שמקורם במוח עצמו) או לגרורות (שמקורן בהתפשטות הסרטן מחלק אחר בגוף למוח). הקרניוטומיה מאפשרת גישה פיזית לגידול והסרה של חלקו או כולו, תוך שאיפה לשמר את רקמת המוח שמסביבו.

ישנם מקרים שבהם קרניוטומיה עלולה שלא להיות דרך הפעולה הטובה ביותר ובמקרים אלו ישקלו חלופות אחרות:

בריאותו הכללית של המטופל: מחלות לב, דרכי נשימה או מחלות גופניות אחרות חמורות וכן גיל המטופל, עלולים להגדיל את הסיכון כתוצאה מההרדמה או להקשות מאוד על התאוששות המטופל מההליך הניתוחי ועל כן להפוך את הסיכון בקרניוטומיה לגדול מידי.

מיקום ואופי הגידול: גידולים הממוקמים באזורים עמוקים ולא נגישים בתוך המוח או באזורים השולטים בתפקודים חיוניים (eloquent) או ליד כלי דם או עצבים קריטיים מגדילים מאוד את הסיכון בעת ביצוע הקרניוטומיה. במקרים כאלו ניתן לבחור בשיטות אחרות, בטוחות יותר, כגון רדיוכירורגיה, טיפול בלייזר או טיפולים אחרים.

פרוגנוזה כוללת: במקרים שבהם הפרוגנוזה הכוללת גרועה, כגון מחלה גרורתית מפושטת או חזרה של גידול מוח אגרסיבי, תישקל חלופה פחות פולשנית תוך התמקדות בניהול התסמינים, שמירה על איכות חייו של המטופל ומתן טיפול תומך במקום התערבות כירורגית אגרסיבית.

הכנות לקרניוטמיה

קרניוטומיה, כמו כל הליך ניתוחי אחר, דורשת הערכות קפדנית ותכנון מפורט טרום הניתוח על מנת להבטיח את סיכויי ההצלחה ולמזער את הסיכונים והסיכויים לתוצאות לא רצויות. הערכות זו כרוכה בביצוע מספר פעולות המפורטות להלן, אשר מתבצעות כחלק מתהליך קבלת ההחלטה על עצם ביצוע ההליך:

בחינת היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית: בשלב הראשון נבחנת ההיסטוריה הרפואית המלאה של המטופל ומבוצעת בדיקה גופנית ונוירולוגית יסודית על מנת לוודא את מצב בריאותו. בחינה זו כוללת זיהוי אלרגיות ורגישויות לתרופות, היסטוריה של הפרעות קרישה או שימוש בתרופות נוגדות קרישה (מדללות דם) וכן כל היסטוריה רפואית ומשפחתית רלוונטית. אם המטופל מעשן, יומלץ לו להפסיק בהקדם האפשרי לפני ההליך שכן הדבר יכול לשפר את סיכויי ההחלמה. בנוסף, מטופלים נשאלים לגבי השימוש שלהם בתרופות.

הדמיה ותכנון ניווט: הדמיית תהודה מגנטית (MRI) או טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ולעיתים אף הדמיות מתקדמות יותר (כגון MRI תפקודי – fMRI ועוד), הן מרכיב אינטגרלי בתהליך התכנון וההערכות לפני הניתוח. הדמיות אלו מספקות תמונה מפורטת של המוח ומאפשרות לאתר ולתחום את הגידול במדויק, לאתר ולסמן אזורים רגישים שחשוב להימנע מפגיעה בהם ולתכנן את הגישה הניתוחית ואת הניווט המדויק אל הגידול. תכנון הניווט מבוצע על פי רוב בעזרת תוכנות מחשב מתקדמות ובעזרתן נקבע מיקום וגודל הפתח שיבוצע בגולגולת.

פרוצדורות טרום ניתוחיות: לפני הקרניוטומיה, מבוצעים מספר הליכים טרום ניתוחיים ספציפיים הכוללים בדיקות דם ובדיקות נוספות (כגון אק״ג) בהתאם למצבו הרפואי של המטופל. תרופות מסוימות, כגון משככי כאבים מסוג NSAIDs ומדללי דם, מופסקות בדרך כלל כשבוע לפני הניתוח על מנת להפחית את הסיכון לדימום. המטופל נדרש לצום מספר שעות לפני ההליך, בדרך כלל מהלילה שלפני, כדי למנוע סיבוכים כלשהם במהלך ההרדמה. שמפו אנטיספטי מיוחד ניתן לשטיפת השיער בלילה שלפני הניתוח, על מנת להפחית את הסיכון לזיהום במקום החתך. חלק מהמטופלים עשויים לקבל כדור הרגעה לפני ההליך כדי לעזור להם להירגע. לבסוף, האזורים סביב אתר הניתוח יגולחו במידה כזו או אחרת בסמוך למועד הניתוח.

קבלת הסכמת המטופל: היבט מרכזי בההיערכות לניתוח הינו לוודא שהמטופל מבין באופן מלא את ההליך אותו הוא הולך לעבור לרבות סיכויי הצלחתו וסיכונים וכן את החלופות שנשקלו. בסופו של תהליך זה, המטופל חותם על טופס הסכמה, המכונה “הסכמה מדעת”. במקרים מסוימים, כאשר המטופל אינו כשיר לקבל החלטות (בין אם שאינו בהכרה או שאינו במצב קוגניטיבי מתאים) נדרש לקבל הסכמה ממיופה כוח רשמי מטעמו של המטופל או, במצבי חירום, משלושה רופאים. במוסדות בהם מתקיים מחקר בנושא גידולי מוח, לאחר הסבר מתאים, המטופל ישאל אם הוא מוכן לחתום על הסכמה למתן דגימות גידול ודגימות דם לטובת המחקר.

בדיקה גופנית ונוירולוגית: בדיקה גופנית ונוירולוגית סופית תתבצע כדי לבסס תמונת מצב (baseline) שניתן יהיה להשוותה לבדיקות שלאחר הניתוח. תהליך זה מסייע בזיהוי סיבוכים מיידיים לאחר הניתוח ובמעקב אחר התקדמות ההחלמה של המטופל.

ההליך הניתוחי – תאור שלב אחר שלב

ההליך הניתוחי להסרת הגידול מורכב ממספר שלבים. כל קרניוטומיה עשויה להיות שונה בהתאם למצב המטופל, סוג הניתוח וכן אופיו וניסיונו האישי של הנוירוכירורג, אך התיאור להלן נותן תמונה כללית של ההליך. לרוב, הניתוח אורך מספר בודד של שעות, כתלות במורכבות המצב, אך לעיתים ייתכן ויתארך לשעות רבות. שלבי הניתוח:

הכנה והרדמה: עם הגעתו לחדר הניתוח, על גבי מיטת הניתוח, המטופל מחובר לאמצעי ניטור שונים (ניטור דופק ולחץ דם, ניטור קצב נשימות, ערכי סטורציה ועוד) המאפשרים לצוות המטפל לעקוב אחר מצבו הפיזיולוגי במהלך הניתוח. בנוסף, מוחדר קו תוך ורידי (IV) למתן תרופות. לאחר מכן המטופל מורדם בהרדמה כללית אשר הופכת אותו לחסר הכרה וחסר רגישות לכאב. מוחדר קו תוך עורקי (Arterial line) וצנתר שתן אשר ממוקם בשלפוחית השתן שלו על מנת לאפשר ניטור קפדני של משק הנוזלים במהלך הניתוח ולאחריו.

מיקום מטופל: בהתאם למיקום הגידול במוח ואופן הניתוח, המטופל ממוקם באופן מתאים על שולחן הניתוחים וראשו מקובע בראשיה מתאימה (המוחדרת גולגולת באמצעות פינים חדים). הצבת המטופל מאפשרת את הגישה המיטבית לאזור הגידול ומאפשרת לנוירוכירורג נוחות מקסימלית לאורך כל ההליך. לדוגמא, ניתוחים בחלק האחורי של הראש לרוב ידרשו השכבה של המטופל על בטנו, ניתוחים באזור הצידי (טמפורלי) של המוח יצריכו לא פעם השכבה של המטופל על צדו. לאחר הצבת המטופל מתבצע תיקוף של תהליך הניווט וקביעת מיקום הגידול, תכנון הקרניוטומיה ותכנון מיקום החתך העורי.

חתך בקרקפת: קרקפת המטופל מגולחת מקומית, בהתאם למיקום החתך ועוברת חיטוי, כמו לפני כל חתך כירורגי בכל מקום אחר בגוף. לאחר מכן, מתבצע כיסוי רב שכבתי של המטופל בצורה המקובלת. בסיומו, רק האזור המיועד להנתח נותר חשוף. הנוירוכירורג מבצע חתך באזור המתאים ובהתאם לתכנון המוקדם. העור והרקמות מוזזים בעדינות הצידה, ומתבצע תהליך של חשיפת הגולגולת. לעיתים רקמות עור, תת העור והשריר מוחזקות במקום באמצעות קפיצים מיוחדים המקבעים אותם על מנת שלא יחסמו חלק משדה הניתוח.

יצירת מתלה העצם: בשלב זה יוצר חורים בגולגולת בעזרת מכשיר הנקרא Perforator. חורים אלו נקראים Burr holes ומתבצעים בפינות מתלה העצם. עובי הגולגולת הינו בדרך כלל כ-1-2 ס״מ, תלוי במיקום הקרניוטומיה. קידוח החורים מתבצע עד הגעה לדורה (Dura Mater) – רקמת המוח הקשיחה החיצונית ביותר. לאחר מכן, מנוסרת הגולגולת בין החורים באמצעות מסור מיוחד. פיסת העצם שנוצרה מוסרת בזהירות ונשמרת במיכל נוזל עד אשר יגיע הצורך להחזרתה. הסרת הגולגולת חושפת, כאמור, את שכבת הדורה שנמצאת תחתיה.

חיתוך הדורה: הדורה, שהנה קרום מגן של המוח, נצרבת בעדינות באמצעות צורב חשמלי ונפתחת בזהירות ולראשונה מתקבלת גישה ישירה למוח עצמו.

ניווט: בשלב זה מוכנס מיקרוסקופ ניתוחי לשיפור הראות. בעזרת כלים מיקרו-כירורגיים, הנוירוכירורג מתחיל לנווט דרך מבני המוח לעבר הגידול או הנגע שעליו להסיר. הניווט מצריך היכרות מעמיקה עם האנטומיה של המוח וכן הסתמכות על תכנון מוקדם קפדני של מסלול הגישה המוביל לגידול והכרת המבנים הסובבים אותו.

הסרת הגידול: זהו השלב המרכזי בניתוח. הנוירוכירורג מסיר את רקמת הגידול ככול שניתן. שלב זה נמשך מספר שעות, כתלות במספר רב של גורמים, בהן סוג וגודל הגידול ומיקומו בסמיכות לאזורים תפקודיים או לכלי דם או עצבים מרכזיים. במהלך שלב זה משתמשים במספר טכניקות שונות על מנת למקסם את רקמת הגידול המוסרת ולמזער את הסיכון לרקמת המוח הסובבת. בסיום הסרת הגידול מבוצע תהליך עצירת דימומים קפדני על מנת לשלול דימום פעיל שיש צורך לעצרו באמצעים כירורגיים. במידה ולא נצפה דימום שכזה, ניתן להתקדם לסגירת קרום הדורה וסיום ההליך הניתוחי.

סגירת הדורה: לאחר השלמת הסרת הגידול ועצירת דימומים, קרום הדורה נתפר חזרה באמצעות תפרים עדינים, או שמונח על הפגם בקרום תחליף מלאכותי אשר נתפר לשולי הרקמה אשר נפתחה בתחילת ההליך הניתוחי.

החזרת מתלה העצם: מתלה העצם ממוקם מחדש ומאובטח באמצעות פלטות וברגי טיטניום. במקרים בהם מבוצע הליך של קרניאקטומיה (אי החזרת העצם), שלב זה לא מתבצע ונותר חסר עצם המכוסה ברקמות תת העור והעור.

סגירת החתך: תת העור נתפר בתפרים מיוחדים ושולי העור עצמו נתפרים ו/או מהודקים חזרה, וחבישה סטרילית מונחת על מקום הניתוח.

תהליך ההתאוששות וההחלמה מקרניוטומיה

ההתאוששות לאחר קרניוטומיה יכולה להיות מורכבת וארוכה בשל אופיו הרגיש של האזור המנותח והפוטנציאל לסיבוכים. ניתן לחלק את תהליך ההתאוששות וההחלמה לשני שלבים עיקריים: בבית החולים ובבית.

התאוששות בבית החולים

לאחר הקרניוטומיה, מתבצעת הערת המטופל וכאשר הוא ערני מספיק ומסוגל לשמור על דרכי הנשימה שלו בעצמו, מתבצעת גם הוצאת צינור ההנשמה בתהליך הנקרא אקסטובציה. המטופל מועבר לחדר התאוששות לצורך השגחה כאשר ההרדמה פגה. זהו שלב קריטי בו עוקבים אחר הסימנים החיוניים של המטופל כגון ערכי לחץ דם, דופק וקצב נשימה, ומוודאים שהמטופל ערני מספיק לפני שמעבירים אותו ליחידה לטיפול נמרץ (ICU) או ליחידה נוירוכירורגית ייעודית. הניטור ביחידה לטיפול נמרץ הוא אינטנסיבי וקבוע, המאפשר זיהוי וניהול מהירים של סיבוכים פוטנציאליים כמו שינויים נוירולוגיים או שינויים במצבו הכללי של המטופל לאחר ההתערבות הניתוחית.

ביחידה לטיפול נמרץ, המטופל מקבל טיפול תרופתי, לדוגמה להפחתת בצקת במוח – סיבוך נפוץ לאחר ניתוח של קרניוטומיה. הצוות הסיעודי והרפואי מבצע בדיקות נוירולוגיות וכלליות תכופות כדי להעריך את תפקוד המוח שלו ואת מדדיו. הצוות מעריך את תגובת המטופל לפקודות בסיסיות כמו הזזת הגפיים, בודק את האישונים שלו עם פנס ושואל שאלות כדי להעריך את ההתמצאות של המטופל – כגון שמו, התאריך הנוכחי והמיקום שלו.

ראשו של המטופל נשמר במנח מורם, על מנת לעזור לזרימת הדם מן המוח ללב ולמזער בצקת במוח אך גם בפנים ובראש. התקני דחיסה ממוקמים בדרך כלל על השוקיים של המטופל בזמן השכיבה במיטה בכדי למנוע היווצרות של קרישי דם, סיכון פוטנציאלי שעולה עקב הירידה בניידות המטופל לאחר הניתוח וגם בעקבות ניתוח המוח עצמו. עם הזמן, ככל שהמטופל מתאושש ומצבו משתפר, יעודדו אותו לנוע, בתחילה בסיוע, ולאחר מכן באופן עצמאי. 

התזונה תעבור בהדרגה מנוזלים למזון מוצק יותר בהתאם למסוגלות המטופל. בשעות הסמוכות לניתוח, ריכוז חומרי ההרדמה בגוף החולה עדיין גבוה והמטופל לא יורשה לאכול על מנת שלא תתרחש אספירציה (שאיפת תוכן קיבה). הקטטר למעקב אחר תפוקת השתן יוצא לרוב בבוקר שלאחר הניתוח.

לאחר סיום השהות וההשגחה ביחידת טיפול נמרץ, המטופל מועבר למחלקה הנוירוכירורגית, שם הוא ממשיך להיות במעקב תוך כדי תהליך ההחלמה. בשלב זה, המטופל ממשיך לקבל את הטיפול התרופתי שלו ועשוי לעבור טיפולי פיזיותרפיה והערכה לצורך שיקום. מטרת תקופה זו הינה לנטר את מצבו של המטופל בקפדנות ולמנוע סיבוכים מיידים לאחר הניתוח. השהות בבית החולים לאחר הקרניוטומיה יכולה לנוע בין מספר ימים לשבוע, תלוי במורכבות ההליך ובמצבו הנוירולוגי והבריאותי הכללי של המטופל.

טרם שחרורו מבית החולים, ייקבע למטופל ביקור מעקב עם הרופא המנתח ויינתנו הנחיות לטיפול בבית.

התאוששות והחלמה בבית

לאחר השחרור של המטופל לביתו, חיוני לשמור על החתך נקי ויבש. המטופל יקבל הנחיות ספציפיות כיצד לטפל בחתך ומתי ניתן יהיה לחזור לשגרת הרחצה הרגילה. בשלבים הראשונים ניתן לרחוץ את החתך על ידי הזרמת מים וסבון עליו בעדינות (לא על ידי זרם ישיר) וללא שפשופו. אם נעשה שימוש בתפרים או סיכות כירורגית, הם יוסרו במהלך ביקור מעקב, לרוב כשבועיים לאחר ההליך. אם השתמשו ברצועות דבק, הן ייפלו באופן טבעי תוך מספר ימים.

סביר לצפות לאי נוחות מסוימת, כולל כאבים באזור החתך, במיוחד בעת שיעול ומאמץ. ניתן לקחת משככי כאבים לפי המלצת הרופא. חיוני להימנע מאספירין או תרופות אחרות לדילול דם, אלא אם כן ניתנה הנחיה רפואית מפורשת אחרת, שכן הן עלולות להגביר את הסיכון לדימום.

כדי למנוע זיהום בריאות, יש צורך להמשיך בתרגילי נשימה עמוקה הנלמדים בבית החולים. מומלץ להגביר בהדרגה את הפעילות הגופנית, אך להימנע מהרמת חפצים כבדים למשך מספר שבועות כדי לאפשר החלמה מיטבית של החתך הניתוחי. נהיגה אסורה עד מתן אישור רפואי.

על המטופל לפנות מיד לרופא המטפל במידה וחווה אחד מהתסמינים הבאים: חום, צמרמורות, אדמומיות, נפיחות, הפרשה או דימום ממקום החתך, שינויים בראייה, בלבול, ישנוניות יתר, חולשה בידיים או ברגליים, קשיי דיבור או נשימה, כאבים בחזה, חרדה, שינוי במצב הנפשי, כיח ירוק, צהוב או בעל גוון דם (ליחה) ובכל מצב שונה לרעה ממצבו בעת השחרור מבית החולים.

ייתכן שיחלפו מספר שבועות לחזרה לרמת האנרגיה והכוח שקדמה לניתוח.

על החוויה של בני משפחת המטופל

קרניוטומיה להסרת גידול מוחי הינה חוויה אינטנסיבית, לא רק עבור המטופל, אלא גם עבור בני משפחתו וחבריו. לבני המשפחה תפקיד מכריע בתמיכה במטופל לאורך כל התהליך – משלב טרום הניתוח ועד להחלמה לאחר הניתוח. תיאום ציפיות יכול לעזור להקל על החששות ולקדם שיתוף פעולה יעיל יותר עם הצוות הרפואי.

לפני ההליך

כנוירוכירורגית, אני מאמינה במתן מידע מפורט הן למטופל והן לבני משפחתו לפני ההליך. ההחלטה על ביצוע קרניוטומיה כוללת לרוב דיון על אופי המצב הרפואי, האבחנות האפשריות ואופציות הטיפול הרלוונטיות, הצורך בקרניוטומיה, תהליך הניתוח הצפוי והסיכונים והיתרונות הפוטנציאליים. חשוב מאד להעלות שאלות וחששות בשלב זה ולא פחות חשוב מכך, רצוי שכל המעורבים יהיו מעודכנים ויביעו הבנה והסכמה למתווה המוצע.

במהלך השיחה, הנוירוכירורג ישתף את המטופל ובני משפחו בתוצאות הפוטנציאליות של ההתערבות הניתוחית ובזמני החלמה הצפויים, מידע אשר מסייע לבני המשפחה להבין למה לצפות לאחר הניתוח. ההבנה שההחלמה הינה תהליך שדורש הערכות מקדימה ויכולה לארוך לעיתים זמן ממושך יכולה להיות משמעותית בהפחתת הלחץ עבור כל המעורבים.

במהלך שהותו במחלקה ביממה טרם ההתערבות הניתוחית, המטופל המלווה בבני משפחתו עובר הכנה מתאימה והדרכה לקראת ההתערבות הניתוחית על ידי הצוות הסיעודי והרפואי.

במהלך ההליך

ביום הניתוח המטופל עובר את ההכנה הדרושה לניתוח ובדרך כלל בני המשפחה יכולים להישאר עם המטופל עד שהגיע זמן הניתוח. ברגע שהמטופל נלקח לחדר הניתוח, המשפחות ממתינות באזור ייעודי. המתנה במהלך ניתוח של בן משפחה, במיוחד ניתוח מוח, יכולה להיות פרק זמן מלחיץ. הצוות הנוירוכירורגי מבין זאת ומספק עדכונים ככל האפשר לאורך ההליך. בחלק מבתי חולים יש מערכות ממוחשבות המספקות עדכונים בזמן אמת לבני המשפחה לגבי התקדמות הניתוח ושלביו.

בסיום ההליך

לאחר השלמת ההתערבות הניתוחית, נערך מפגש עם בני המשפחה כדי לדון כיצד התנהל ההליך ולמה הם יכולים לצפות בתקופת ההחלמה המיידית. חשוב להבין שתהליך ההחלמה של כל מטופל הוא ייחודי ויכול להיות מושפע מגורמים שונים כגון בריאותו הכללית, מצבו הנוירולוגי, סוג הממצא המנותח ואופי ההליך.

במהלך האשפוז, הצוות הרפואי מקיים תקשורת פתוחה עם המשפחה, מעדכן אותם בהתקדמות המטופל, דנים בתוכניות הטיפול ומתייחסים לכל חשש חדש שעלול להתעורר. כמוכן, הצוות מסייע בהדרכת בני משפחתו של המטופל להכנת ביתו של המטופל ולמה לצפות לאורך תהליך החלמתו. גישה שיתופית כזו מבטיחה שהמטופל מקבל את הטיפול והתמיכה הטובים ביותר.

התקופה שלאחר הניתוח

לאחר השחרור מבית החולים, החלמתו של המטופל נמשכת במהלך שהותו בביתו או במסגרת שיקומית. בני המשפחה הם חלק בלתי נפרד מתהליך זה ולרוב מסייעים במתן תרופות, בתפקודי היומיום של המטופל, מסייעים להחלמה גופנית ומעניקים תמיכה רגשית. 

כשבועיים לאחר ההתערבות הניתוחית, המטופל ובני משפחתו מוזמנים לשיחה בנוגע לתשובה הפתולוגית הסופית שלרוב מתקבלת בטווחי זמן אלו. יש לציין כי לשיחה זו קודם לרוב דיון רב צוותי (ישיבת גידולים) בפורום הכולל נוירוכירורגים אונקולוגים, אונקולוגים רפואיים וקרינתיים, פתולוגים ונוירורדיולוגיים אשר דן על כל מטופל ומטופל שנותח ועל האבחנה שהתקבלה ואפשרויות הטיפול העומדות בפניו. במהלך השיחה נערך דיון בנוגע למהות התהליך שאובחן ואופציות הטיפול הרלוונטיות בהתחשב גם בהחלטות הדיון הרב צוותי. לעיתים קרובות בשיחה עם המטופל ובני משפחתו נערך גם חיבור של המטופל לדיסציפלינות הנוספות שהוחלט שיהיו מעורבות בטיפול בו (לדוגמה, אונקולוגים רפואיים או אונקולוגים שמתמחים במתן קרינה וכו׳).

בני המשפחה ממשיכים ללוות את המטופל בתקופת ההחלמה והחיים שלאחר הניתוח, בהליכים הרפואיים המשלימים ובהסתגלות למצב הבריאותו החדש ואילוציו. הם מהווים גורם מרכזי בחיי המטופל ולתמיכתם השפעה מכרעת על איכות חייו של המטופל וסיכויי החלמתו. 

סיכוני הקרניוטומיה וסיבוכים אפשריים

כמו בכל ניתוח משמעותי, קרניוטומיה כרוכה בסיכונים וסיבוכים מסוימים, אך המיומנות והמומחיות של הניורוכירורג המנתח ממזערת את הבעיות הפוטנציאליות הללו תוך שימת בטיחות המטופל במקום הראשון. השיחה עם המטופל ובני משפחתו טרום הניתוח חשובה מאד ובמהלכה משוחחים גם על הסיכונים שייתכנו ועל הדרך בה המנתח מוכן אליהם. לקראת הניתוח המטופל חותם על הסכמה להתערבות הניתוחית תוך ידיעת הסיכונים והסיבוכים העיקריים שייתכנו (“הסכמה מדעת”). 

חלק מהסיכונים והסיבוכים עלולים להתרחש מוקדם וסמוך לניתוח וחלקם מאוחר יותר ורחוק ממועד הניתוח. הסיבוכים העיקריים כוללים:

דימום: אובדן דם מסוים הוא בלתי נמנע במהלך הניתוח, מטבעה של הפרוצדורה הכירורגית ונסבל היטב על ידי המטופל. עם זאת, דמם תוך מוחי לא מבוקר עלול להוביל לסיבוכים חמורים. לעיתים, תהליך הדימום נעצר ומסתיים ביצירת קריש דם אשר לוחץ על רקמת המוח ועלול לגרום לדחיסתו ולתסמינים נוירולוגיים בעקבות כך, הכוללים אובדן הכרה, פרכוסים, חסרים נוירולוגיים קשים ואף מוות. על מנת למנוע דמם מסכן חיים ככל שניתן, נלקחות בדיקת סוג דם ותפקודי הקרישה של המטופל טרם ההתערבות הניתוחית, ומוזמנות מנות דם עבורו לצורך הניתוח. במידה וקיימת הפרעה בתפקודי קרישה או בפרמטרים אחרים בבדיקות הדם אשר עלולים לסכן את המטופל, ראשית מתקנים אותם ורק אז מבצעים את הפרוצדורה הניתוחית. כאשר הניתוח טומן בחובו סכנת דמם משמעותית, מנות הדם מובאות לחדר הניתוח בתחילת הפרוצדורה וזמינות למתן מידי במידת הצורך. 

זיהום: כל ניתוח או פרוצדורה רפואית טומנים בחובם סיכון לזיהום, בעקבות פריצת מערכות ההגנה הטבעיות של הגוף. זיהומים בעקבות קרניוטומיה עשויים להתרחש באתר הניתוח עצמו ולערב את כלל רקמת המוח ו/או השכבות המכסות את המוח. על מנת להפחית סיכון זה, ניתנת אנטיביוטיקה מניעתית. זיהומים יכולים להתרחש גם כסיבוך מאוחר יותר ועלולים להתבטא כחום, צמרמורות ותסמינים מערכתיים אחרים. הפצע עצמו עשוי להיראות אדום, נפוח, ועלולה לנבוע ממנו הפרשה מוגלתית. במידה והמטופל חווה סימנים אלו, עליו להגיע מיידית לקבלת עזרה רפואית להמשך הערכה וטיפול.

פרכוסים: הפרעה לרקמת המוח התקינה במהלך הניתוח עלולה לעורר פרכוסים אצל חלק מהמטופלים, תוך כדי הניתוח או לאחריו. על מנת להפחית את הסיכון לפרכוסים, ניתנות תרופות נוגדות פרכוסים תוך כדי הניתוח ובתקופה שלאחריו, בהתאם לצורך. בנוסף, הסרת גידול מתוך רקמת המוח גורמת לצלקות ברקמת המוח אשר מהוות לעיתים סיבה לפרכוסים מאוחרים. במידה וישנם פרכוסים, המטופל יזדקק לטיפול תרופתי בנוגדי פרכוסים, ככל הנראה לטווח ארוך.  

בצקת מוחית (הצטברות נוזלים ברקמת המוח): תופעה שכיחה לאחר ניתוח מוח, לרוב מדובר בבצקת מקומית, אך בצקת מוחית נרחבת עלולה לגרום ללחץ תוך גולגולתי מוגבר, כאבי ראש חזקים או הפרעה בתפקוד המוח שתתבטא בפרכוסים או חסר נוירולוגי. לרוב מדובר בתופעה זמנית ועל מנת להפחית מראש את שיעור הבצקת המוחית, ניתן טיפול בסטרואידים בתחילת ההתערבות הניתוחית וגם לאחריה.

סיבוכים נדירים יותר:

הידרוצפלוס: מצב זה, המאופיין בהצטברות של נוזל מוחי (CSF) בתוך חללי המוח, יכול להתפתח עקב חסימה של נתיבי הנוזל המוחי לאחר הניתוח מסיבות שונות. לעיתים, מצב שכזה ידרוש התערבות ניתוחית נוספת להכנסת מערכת דלף חדרית צפקית שמשמשת כמעקף לנתיבים החסומים (שאנט – Shunt). 

דלף נוזל מוחי: נוזל מוחי עלול לדלוף מהמוח מכיוון שבמהלך הניתוח הרקמות הסובבות את המוח ואשר מגבילות אותו – נפרצות. דלף נוזל מוחי עלול להוביל לכאבי ראש ולסיכון מוגבר לזיהום כיוון שפעמים רבות הדלף אינו מאפשר לחתך הניתוחי להסגר כראוי. ישנם ניתוחים מסוימים בהם הסיכון לכך מוגבר (לדוגמה ניתוחי בסיס גולגולת), אך ברוב הקרניוטומיות להסרת גידול תוך מוחי, הסיכון אינו גדול ורקמת הדורה נסגרת בצורה קפדנית אשר מפחיתה סיכון זה באופן ניכר.  

שבץ מוחי (stroke): נזק לכלי דם במהלך הניתוח עלול להפריע לאספקת הדם לחלק המנותח במוח, ולהוביל לשבץ מוחי. הטכניקה הניתוחית הנוירוכירורגית המבוצעת בקפדנות, מפחיתה את הסיכון לכך באופן ניכר. 

תרדמת: במקרים נדירים מאד, פגיעה מוחית חמורה במהלך הניתוח או כתוצאה מתהליך ההרדמה עלולה להוביל לתרדמת.

תופעות הלוואי של הקרניוטומיה

הקרניוטומיה עלולה לגרום לתופעות לוואי בטווח הקצר ובטווח הארוך. חלקן זמניות וחולפות עם הזמן לבד או עם טיפול משלים או תומך, אך חלקן עלול להיות קבוע וללוות את המטופל במשך שארית חייו. 

תופעות לוואי בטווח הקצר:

כאבי ראש: חלק מהמטופלים עלולים לחוות כאבי ראש בעקבות ניתוח. לרוב הכאב הוא צפוי ונשלט על ידי תרופות נוגדות כאב. במקרים מסוימים, ייתכן כאב עקב בצקת מוחית לאחר הניתוח או בעקבות שינויים בזרימת נוזל המוח שעלולים לגרום להצטברות הנוזל בתוך חללי המוח ולעליית לחץ כתוצאה מכך. לכל אחד מן המצבים הללו ישנו טיפול מותאם אשר ניתן לאחר קביעת הגורם לכאבי הראש.

פנאומוצפלוס: בעת הניתוח תתכן הצטברות אוויר בתוך הגולגולת. מצב זה עלול לגרום לבלבול, עייפות, כאבי ראש ובחילות/הקאות. האוויר לרוב נספג במהלך ימים עד שבועות לאחר הניתוח. 

בחילות/הקאות: אלו נגרמות כתוצאה משימוש בחומרי הניתוח, כאשר חומרי ההרדמה מתפוגגים בהדרגה.

השפעות ארוכות טווח אפשריות של קרניוטומיה:

הפרעות במוטוריקה, ניידות וקואורדינציה: חלק מהמטופלים עלול להיתקל בקושי בהליכה או בבעיות בשיווי משקל ובקואורדינציה לאחר קרניוטומיה והסרת גידול באזורים מוטוריים או סמוכים להם, כתוצאה מן המניפולציה הניתוחית ברקמת המוח או בצקת מוחית מקומית. 

בעיית דיבור והגייה: קרניוטומיה בקרבת אזורי שפה, בעיקר כאשר נערך ניתוח באזור הטמפורלי (צידי) או קדמי משמאל, עלולה להוביל לבעיות בדיבור, הבנת השפה וההגייה.

שינויים התנהגותיים: קרניוטומיה יכולה לפעמים להוביל לשינויים בהתנהגות, במצב הרוח או באישיות, בהתאם לאזור המוח שהיה מעורב בניתוח. הסיכון לתופעה עולה כאשר ההתערבות הניתוחית מבוצעת באזורים הקדמיים של המוח.

הפרעות בראיה: ייתכנו כתוצאה מניתוח באזורי מוח אחוריים וצידיים. לעיתים תתכן פגיעה בשלמות שדה הראיה. 

שינויים קוסמטיים: בהתאם למיקום וגודל הקרניוטומיה, למטופלים עשויים להיות צלקות גלויות או שינויים במראה הגולגולת. עם זאת, מרבית חתכי הניתוח מבוצעים מאחורי קו השיער ולאחר ההחלמה וצמיחה מחודשת של השיער, ברוב המקרים אין סימנים חיצוניים משמעותיים המעידים שהמטופל עבר ניתוח בראשו. 

סיכום

קרניוטומיה הינה כלי מרכזי בסל הכלים של הנוירוכירורגיה האונקולוגית. הליך זה מאפשר גישה ישירה למוח וטיפול ישיר בגידולי מוח, ובכך עשוי להוביל להקלה בתסמינים, לשיפור איכות החיים ולהגדלת סיכויי ההישרדות של המטופל. הליך זה, כמו כל ניתוח, אינו נטול סיכונים, אך הנוירוכירורגיה המודרנית מאפשרת את מזעור סיכונים אלו והתמודדות טובה עם סיבוכים אפשריים. מטרת המאמר הייתה לתת סקירה מקיפה ככול הניתן על הליך זה, השיקולים בבחירתו, מהלכו והסיכונים והסיבוכים האפשריים בעקבותיו.

למידע נוסף ורחב יותר בשפה האנגלית מומלץ מאוד לקרוא את העמוד בנושא קרניוטומיה באתר של הנוירוכירורג ד”ר Aaron Cohen-Gadol.