התפתחות הרדיוכירורגיה

מקורה של הרדיוכירורגיה באמצע המאה ה-20. אבי השיטה הינו הנוירוכירורג השבדי לארס לקסל (Lars Leksell). לקסל ביקש לפתח אלטרנטיבה לא פולשנית לניתוחי המוח המסורתיים לצורך טיפול בהפרעות מוחיות שונות והאמין שניתן להשתמש בקרינה ממוקדת במינון גבוה על מנת לטפל באזורים ספציפיים במוח תוך מזעור הנזק לרקמה הבריאה שמסביב.

לקסל ביצע ניסויים בסוגי קרינה שונים על בני אדם החל מאמצע שנות ה-50 ובסופו של דבר פיתח את מכשיר הרדיוכירורגיה הרפואי הראשון – סכין הגאמא (Gamma Knife). מכשיר זה מבוסס של שימוש במספר רב של מקורות של האיזוטופ הרדיואקטיבי קובלט-60 (במכשירים מודרניים ישנם 192 מקורות) אשר בעזרת חלוקה מרחבית מתאימה והקבלת קרני הקרינה (Collimation) מאפשרים להשיג את עוצמת הקרינה הנדרשת, מיקודה ודיוקה המרחבי. הטיפול הראשון בשיטה זו בוצע ב-1967 ומכשירים מסוג זה עדיין משמשים במוסדות רפואיים רבים מסביב לעולם.

סכין הגאמא התפתחה עם השנים ושולבה בה טכניקות הדמיה מתקדמות (CT,MRI) לשיפור תכנון הטיפול והדיוק. לאור שיפורים אלו התפתחה האפשרות שלא להשתמש במסגרת קשיחה מתכתית המוברגת לגולגולת לצורך הבטחת דיוק ההקרנה והתפתחה האפשרות לשימוש במסכה תרמופלסטית המוכנת במיוחד עבור תווי פניו הספציפיים של כל מטופל. בשנות ה-70 פותח המכשיר סכין הסייבר (Cyber Knife) שהינו מאיץ לינארי על גבי זרוע רובוטית המסתובבת סביב המוח. מכשיר זה אפשר את הרחבת שיטת הרדיוכירורגיה לטיפול גם באזורי גוף נוספים ולא רק במוח.

הפיתוח המודרני של מכשירי הרדיוכירורגיה הופיע בשנות ה-80 עם הבשלת הטכנולוגיה של מאיצים לינארים (Linear Accelerator – LINAC) המייצרים קרני רנטגן באנרגיה גבוהה שאותן ניתן לעצב ולכוון כך שיפגעו בדיוק מירבי באזור המטרה שנקבע מראש. מערכות אלו נמצאות כיום בעולם בשימוש הנרחב ביותר.

עם השנים, הרדיוכירורגיה התפתחה מהתמקדות בהפרעות מוחיות נוירולוגיות לטיפול במגוון רחב של מצבים, הן בתוך ומחוץ למערכת העצבים המרכזית. כיום, הרדיוכירורגיה משמשת לטיפול בסוגים שונים של גידולי מוח, מומים ווסקולריים, הפרעות בתפקוד עצבי, הפרעות פסיכיאטריות ומצבים נוירולוגיים אחרים, כמו גם לגידולים בעמוד השדרה, בכבד ובאיברים נוספים. הרדיוכירורגיה הפכה לחלק בלתי נפרד מארגז הכלים הנוירוכירורגי-אונקולוגי ומציעה אפשרות טיפול לא פולשנית ומדויקת ביותר למטופלים רבים.

באילו מצבים רפואיים ניתן לטפל בעזרת רדיוכירורגיה?

רדיוכירורגיה משמשת בעיקר לטיפול בגידולי מוח שפירים וממאירים, כמו גם במצבים נוירולוגיים אחרים וגידולים מחוץ למוח. שיעורי ההצלחה משתנים בהתאם לסוג, גודל, מיקום הגידול ומקורו. להלן, תיאור גידולים ומצבים שונים שבהם מקובל לטפל כיום בעזרת רדיוכירורגיה כטיפול קו ראשון בשיעורי הצלחה (TCP – Tumor Control Probability) גבוהים:

מנינגיומות (Meningioma): אלו הם גידולים שפירים הנובעים מקרומי המוח (meninges), שכבות מגינות המקיפות את המוח וחוט השדרה. רדיוכירורגיה הוכחה כיעילה ביותר בשליטה במנינגיומות, עם שיעורי הצלחה לטווח ארוך שנעים בין 85% ל-95%.

גידולי מוח גרורתיים (Brain Metastases): רדיוכירורגיה משמשת לעיתים קרובות לטיפול בגרורות במוח, שהן גידולי מוח משניים שמקורם בסוגי סרטן במקומות אחרים בגוף (כגון ריאה, שד, מלנומה ועוד). שיעורי ההצלחה בטיפול בגרורות עומדים על כ-80-90% אך אלו תלויים בגורמים רבים כגון גודל הגרורה, מיקומה, מספר הגרורות (שיכול לנוע בין 1 למעל ל-20) וסוג הסרטן הראשוני.

נוירומות אקוסטיות / שוואנומות וסטיבולריות (Acoustic neuromas / vestibular schwannomas): גידולים שפירים אלו נובעים מעטיפות העצב הוסטיבולוקוכליארי, האחראי על השמיעה והשיווי משקל. רדיוכירורגיה היא אפשרות טיפול יעילה לנוירומות אקוסטיות, עם שיעורי הצלחה העולים על 90% וסיכוי גבוה מאד של שימור תפקוד עצב הפנים הנמצא סמוך לגידול.

מומים ווסקולריים (Arteriovenous malformations – AVMs): הם צבר כלי דם בעלי מבנה אבנורמלי שבמקרה ונוצר בהם קרע, עלול להיגרם דימום מוחי מסכן חיים. רדיוכירורגיה הוכחה כטיפול יעיל עבור מומים אלו, עם שיעורי הצלחה שנעים בין 70% ל-90% על פני תקופה של 2-3 שנים לאחר הטיפול.

נוירלגיה טריגמינלית (Trigeminal neuralgia): זהו מצב שבו נגרם גירוי התקפי של העצב הטריגמינלי אשר אחראי על עצבוב התחושה בפנים. גירוי זה גורם להתקפי כאב חזקים מאד בפנים ולאיכות חיים ירודה מאד בעקבותיהם. רדיוכירורגיה הוכחה כיעילה בהקלה על כאבים במטופלים עם נוירלגיה טריגמינלית, אשר מיצו את הטיפולים התרופתיים והאחרים הקיימים עבור מצב זה, עם שיעורי הצלחה של 75-85% בשנתיים הראשונות שלאחר הטיפול.

אדנומות של יותרת המוח (Pituitary adenomas): אלו הם גידולים שפירים המתפתחים בבלוטת יותרת המוח, ומשפיעים על ייצור וויסות ההורמונים. רדיוכירורגיה היא אפשרות טיפול יעילה, שלרוב ניתנת באופן משלים לשארית גידול שנותרה לאחר הסרה ניתוחית, עם שיעורי הצלחה הנעים בין 80% ל-95%, ושימור תפקוד יותרת המוח אצל רוב המטופלים.

גידולים בעמוד השדרה (Spinal tumors): חוט השדרה הינו המשכו הישיר של המוח ומהווה אף הוא חלק ממערכת העצבים המרכזית. רדיוכירורגיה היא אפשרות טיפול יעילה מאד לגרורות בעמוד השדרה, מנינגיומות ושוואנומות. שיעורי ההצלחה הם בדרך כלל גבוהים ונעים בין 80% ל-95%, עם סיכון נמוך לפגיעה בחוט השדרה.

יתרונות הרדיוכירורגיה

מעבר לשיעורי הצלחה טובים מאוד, לטיפול ברדיוכירורגיה מספר יתרונות על פני ניתוחי מוח המהווים שיקול מרכזי בבחירה בין אופציה ניתוחית לבין רדיוכירורגיה:

אחוז סיבוכים נמוך: מידת דיוק והמיקוד הגבוהה ברדיוכירורגיה אשר מושגת באמצעות שימוש בטכניקות הדמיה מתקדמות ואלגוריתמים ממוחשבים, מאפשרת מתן מינוני קרינה גבוהים לגידול תוך מזעור הנזק לרקמת המוח הבריאה שמסביבו. כתוצאה מכך, מתאפשר טיפול יעיל עם סיכון נמוך יותר לסיבוכים שמקורם בפגיעה ברקמות שמחוץ לגידול בהשוואה לניתוח.

תהליך לא פולשני: בניגוד לניתוח, הכולל חתך בעור ורקמות התת עור, הסרת חלק מן הגולגולת ופרוצדורות פולשניות אחרות, רדיוכירורגיה היא אופציית טיפול לא פולשנית, אשר מעלימה את הסיכון לזיהום, וסיבוכים כירורגיים אחרים. כמו כן, אין צורך בהרדמה כללית, מה שהופך את שיטת טיפול זו לאופציה מתאימה עבור מטופלים שעלולים להיות בסיכון גבוה יותר מתהליך ההרדמה עצמו בגין גילם או מחלות הרקע שלהם.

החלמה מהירה: רדיוכירורגיה כוללת בדרך כלל זמני טיפול קצרים ותקופות החלמה מהירות יותר בהשוואה לניתוח. הטיפול ניתן לרוב באופן אמבולטורי (לא כרוך באשפוז) ורוב המטופלים יכולים לחזור לפעילות רגילה תוך יממה עד מספר ימים ממועד הטיפול.

שימור התפקוד הנוירולוגי: בשל הדיוק והעדר הצורך בהליך פולשני, ברוב המקרים, רדיוכירורגיה יכולה לשמר תפקוד נוירולוגי טוב יותר מניתוח, במיוחד כאשר הגידול המטופל נמצא ליד מבנים קריטיים. כתוצאה מכך ניתן להבטיח בסיכוי גבוה איכות חיים גבוהה יותר עבור המטופלים.

אפשרות לטיפול חוזר: במקרים מסוימים, ניתן לחזור על טיפול ברדיוכירורגיה פעם נוספת אם הגידול נשנה או אם מתפתחים גידולים חדשים, ללא המשמעויות של ניתוח נוסף. כמו כן ניתן להשתמש ברדיוכירורגיה גם עבור מטופלים שאינם יכולים לעבור ניתוח נוסף.

שילוב עם טיפולים נוספים: ניתן להשתמש ברדיוכירורגיה בשילוב עם טיפולים אחרים, כגון כימותרפיה, אימונותרפיה או ניתוח, כדי לשפר את יעילות הטיפול ולהגדיל את סיכויי הצלחתו.

רדיוכירורגיה לעומת ניתוח: מתי ניתוח עדיף?

כאשר בוחנים אפשרויות טיפול לגידולי מוח, שוקלים את היתרונות מול הסיכונים של רדיוכירורגיה למול ניתוח. לכל גישה יש את היתרונות והמגבלות שלה והבחירה נעשית בהתאם למכלול שיקולים הקשורים לסוג הגידול, מאפייניו, מצב בריאותו של החולה ולעיתים אף העדפותיו האישיות. אל מול יתרונות הרדיוכירורגיה שנמנו לעיל, חשוב לציין שלניתוח להסרת גידול יש גם כן מספר יתרונות ביחס לרדיוכירורגיה:

הסרת הגידול: במקרים מסוימים, הסרת הגידול מהווה את הטיפול המועדף ויכולה להגדיל את הסיכויים לריפוי או הארכת חיי המטופל. לדוגמא, במטופל צעיר אשר מתן קרינה למוח חושפת אותו להשפעת סיכוני הקרינה לאורך זמן תישקל אופציה ניתוחית על פני רדיוכירורגיה. ישנם מטופלים אשר מעדיפים ניתוח כיוון שזו הדרך המוחלטת להסיר את הגידול ולעיתים לא דורשת טיפול נוסף לאחריה.

הקלה מיידית: ישנם מקרים בהם לא ניתן לחכות עד שהקרינה תשפיע ויש צורך בהסרה מיידית של הגידול על מנת להפחית לחץ תוך גולגלתי, לחץ על מבנים עצביים קריטיים או צורך בטיפול במצבים מסכני חיים (לדוגמא, לחץ על גזע המוח). ניתוח עשוי להיות האפשרות המתאימה ביותר שתקל באופן מיידי על הסימפטומים ותמנע פגיעה נוירולוגית בלתי הפיכה.

קבלת אבחנה פתולוגית: ניתוח מאפשר בחינה פתולוגית של רקמת הגידול, וכך מתקבל מידע חיוני על אופי הגידול, מידת האגרסיביות שלו והפוטנציאל שלו להגיב לטיפולים נוספים. מידע כזה עשוי לסייע בקביעת תוכנית טיפול מותאמת אישית למטופל. הדבר רלוונטי במיוחד למטופלים אשר אין להם אבחנה וודאית או ידועה בשלב הטיפול ברדיוכירורגיה.

טיפול בסיבוכים הקשורים לגידול: ניתוח מאפשר לטפל בסיבוכים הנגרמים על ידי הגידול, כגון הידרוצפלוס (הצטברות מים במוח) או דחיסה של חוט השדרה. במקרים כאלו ניתוח עשוי להיות קריטי לשימור תפקודים נוירולוגיים, לשיפור איכות חיי המטופל ולהצלת חייו.

שילוב עם טיפולים נוספים: כמו ברדיוכירורגיה, ניתן לשלב ניתוח עם טיפולים אחרים, כגון כימותרפיה או הקרנות, כדי לשפר את יעילות הטיפול ולהפחית את הסבירות להישנות.

סיכונים ותופעות לוואי כתוצאה מרדיוכירורגיה

לצד יתרונות הרדיוכירורגיה וכמו למרבית הטיפולים הרפואיים, ישנם גם סיכונים אפשריים ותופעות לוואי שחשוב להכיר. כמובן שסיכונים אלו נלקחים בחשבון בבחירת הטיפול והתאמתו למטופל. לרדיוכירורגיה מספר סיכונים מרכזיים:

שינויים ברקמת המוח סביב הנגע שהוקרן: הקרינה עלולה לגרום לפגיעה בכלי הדם ובתאים השונים המרכיבים את רקמת המוח הסובבת את הנגע, ולהוביל לסיבוכים פוטנציאליים כגון נמק קרינתי (Radiation Necrosis). נמק קרינתי הינו תגובה ווסקולרית ודלקתית שמתבטאת בהצטברות נוזלים ברקמת המוח סביב הנגע אשר עלולה לגרום לפגיעה בתפקודה. במהלך המעקב ארוך הטווח לאחר הטיפול ברדיוכירורגיה מנוטרים סימנים להתפתחות סיבוך זה וניתן מענה מתאים, לרוב תרופתי.

פגיעה ברקמת מוח בריאה: על אף הדיוק הגבוה, עדיין קיים סיכון לפגיעה ברקמה הבריאה שמסביב לגידול. פגיעה זו עלולה לגרום לחסרים נוירולוגיים או סיבוכים אחרים, בהתאם לאזור המטופל.

התפתחות של גידולים ברקמת המוח הבריאה: הקרינה עצמה עלולה לגרום לנזק ל-DNA אשר יוביל להתפתחות גידולים חדשים – הסיכון לכך נמוך מאד, אך קיים.

סיכונים אלו בדרך כלל נמוכים ונלקחים בחשבון בתכנון ההקרנה – בקביעת תחום האזור המטופל, בתכנון שדה הקרינה ועוצמתו ובהימנעות ממתן מנות קרינה גבוהות בבת אחת לנגעים אשר נמצאים בקרבת מבני מוח רגישים (Organs at risk).

במקביל לסיכונים, ישנן מספר תופעות לוואי ידועות. תופעות לוואי אלו לרוב קלות וחולפות מעצמן עם הזמן או מטופלות תרופתית להקלת התסמינים:

נפיחות ממוקמת או תגובה דלקתית ממוקמת של רקמת המוח הסמוכה לנגע שהוקרן: זוהי תגובה טבעית לקרינה שעלולה לגרום לאי נוחות זמנית שמתבטאת בכאבי ראש, ולעיתים בפרכוסים ועל מנת לשלוט בה, מקובל לתת טיפול בסטרואידים ונוגדי פרכוס סביב הטיפול.

כאבי ראש: זוהי תופעה אפשרית לאחר הטיפול. כאבי ראש אלו הם בדרך כלל קלים וחולפים במהלך היממה או שתיים לאחר הטיפול.

עייפות: עייפות היא תופעת לוואי שכיחה של טיפולים רבים לסרטן, כולל רדיוכירורגיה. מטופלים עלולים להרגיש עייפים יותר מהרגיל בעקבות הטיפול שלהם.

סחרחורת: סחרחורת עלולה להופיע לאחר הטיפול, במיוחד אם אזור הטיפול נמצא ליד האוזן הפנימית או מבנים מווסתי שיווי משקל.

נשירת שיער מקומית: חלק מהמטופלים עלולים לחוות נשירת שיער מקומית וממוקדת מאד באזור בו נמסרה הקרינה. לרוב אינה נראית לעין.

בחילות והקאות: ייתכנו בחילות והקאות במיוחד אם אזור הטיפול נמצא ליד גזע המוח או אזורים אחרים השולטים בבחילות.

גירוי בעור: ייתכן גירוי קל או אדמומיות בעור באזור שבו ניתנה הקרינה.

רדיוכירורגיה היא מאמץ משותף: מי המומחים המעורבים ומה תפקידם?

הטיפול הרדיוכירורגי דורש עבודת צוות רב תחומי של מומחים בתחומי ידע שונים על מנת להבטיח את הצלחת הטיפול ולמזער את הסיכונים. הצוות כולל בדרך כלל:

נוירוכירורג (Neurosurgeon): הנוירוכירורג מוביל את תכנון הטיפול ומפקח על תהליך הרדיוכירורגיה. הנוירוכירורג מומחה בזיהוי, אבחון, טיפול ומעקב אחר נגעים במוח ובעמוד השדרה, כולל גידולים או נגעים ממקור אחר. הבחירה ברדיוכירורגיה כטיפול הינה בדרך כלל של הנוירוכירורג והוא גם זה שמגדיר באופן מדויק את האזור הדורש טיפול לאור הידע הרחב שיש לו במבנה ותפקוד המוח. לכן, הנוירוכירורג הוא בעל הסמכות העיקרית לאיתור וסימון הנגע המועמד לטיפול וגם אחראי על זיהוי ושימור מבנים עצביים אשר יש להגן עליהם במהלך הטיפול. הנוירוכירורג עובד בשיתוף פעולה הדוק עם שאר חברי הצוות כדי לפתח תוכנית טיפול מתאימה המבוססת על מצבו הספציפי של המטופל.

אונקולוג קרינתי (Radiation Oncologist): אונקולוג מומחה בשימוש בקרינה לטיפול בסרטן. האונקולוג הקרינתי שותף בקביעת מינוני הקרינה והמשטר האופטימלי עבור הרדיוכירורגיה, תוך התחשבות בגורמים כגון סוג הגידול, מיקומו ורגישותו לקרינה. מקובל שהאונקולוג חותם על תוכנית הטיפול במקביל לנוירוכירורג על מנת להבטיח בחינה בלתי תלויה של התוכנית לצמצום האפשרות לשגיאה בתכנון. האונקולוג עוקב אחר התקדמות הטיפול הרדיוכירורגי ומנהל את כל תופעות הלוואי שעלולות להתרחש במהלך הטיפול.

פיזיקאי רפואי (Medical Physicist): הפיזיקאי הרפואי מוביל את הבטחת הדיוק והבטיחות של המכשור הקרינתי. הוא עובד בצמוד לאונקולוג הקרינתי ולנוירוכירורג בתכנון הטיפול, תוך שימוש בתוכנת מחשב להכנת תוכנית ההקרנה האופרטיבית בהתאם לתכנון. הפיזיקאי הרפואי מבצע גם בדיקות אבטחת איכות קבועות בציוד הרדיוכירורגי על מנת להבטיח תפקוד תקין ובטיחות המטופל.

אונקולוג (Medical Oncologist): במקרים בהם ניתן טיפול לגרורות מוחיות, האונקולוג המטפל הינו חלק בלתי נפרד מהצוות הרב תחומי, ודעתו על הצורך בטיפול ברדיוכירורגיה ותזמונו ביחס לתוכנית הטיפול האונקולוגית שקבע לטיפול במחלה הממארת הגופנית של המטופל חשובה מאד.

רדיולוג (Radiologist): הרדיולוג הינו רופא מומחה בפענוח הדמיות, כגון MRI או CT, המשמשות לזיהוי אזור המטרה לטיפול.

אחיות מתאמות אונקולוגיות ורדיוכירורגיות: כמו בכל טיפול רפואי או כירורגי, אחיות ממלאות תפקיד חיוני בטיפול במטופלים לאורך כל תהליך הרדיוכירורגיה משלב ההכנה וההסברים לטיפול, עד לסיומו וגם לאחריו. האחיות פעמים רבות מהוות הכתובת הראשונה לפניית המטופלים במקרה הצורך.

אנשי צוות נוספים: טכנאי קרינה, מתאמי טיפול ועוד.

מומחים אחרים: בהתאם לצרכים ולמקרה הספציפי, תיתכן מעורבות של מומחים נוספים בתהליך הרדיוכירורגיה כגון: אנדוקרינולוגים, מצנתרים, רופאי אף אוזן גרון ועוד.

מחקר וחדשנות ברדיוכירורגיה

המחקר המדעי והקליני בתחום הרדיוכירורגיה הינו נרחב ועוסק בהעמקת ההבנה לגבי השפעת הקרינה ומאפייני הטיפול על סוגי הנגעים השונים במטרה להגדיל את שיעורי הצלחת הטיפול ולהגדיל את בטיחותו, כמו גם בהקטנת הסיכונים ותופעות הלוואי ובהתאמת השיטה לטיפול בנגעים נוספים. ההתקדמות הטכנולוגית מאפשרת גם היא הרחבה והעמקה של יכולות הרדיוכירורגיה ככלי טיפול מרכזי של הנוירוכירורגיה האונקולוגית. בין נושאי המחקר והחדשנות המעניינים ברדיוכירורגיה בשנים האחרונות ניתן למנות את הנושאים הבאים:

תכנון טיפולים: פיתוח תוכנות מתקדמות לתכנון טיפולים מאפשר לשפר משמעותית את הטיפול הרדיוכירורגי. תוכנות אלו מאפשרות ליצור תוכניות טיפול מותאמות במיוחד, תוך התחשבות בצורתו ובמיקום הייחודיים של הגידול או הנגע של כל מטופל, ואופטימיזציה של מתן מינון הקרינה כדי למזער נזקים לרקמה בריאה. כמובן שטכנולוגיה מרכזית בהקשר זה הינה הבינה המלאכותית (AI) ולמידת המכונה (ML) שמאפשרת לתוכנה ללמוד ולהשתפר באופן עצמאי ולהציע לבד תוכניות טיפול אופטימליות.

מכשירי קרינה חדשים: חידושים במקורות הקרינה מובילים לפיתוח שיטות מדויקות יותר למתן קרינה לאזור המטרה. בין היתר, התקדמות זו מאפשרת שימוש בעיבוד תמונה בזמן אמת ומעקב תנועה, המאפשרים לבצע התאמות במהלך הטיפול כדי לקחת בחשבון את תנועת המטופל וגורמים אחרים שעלולים להשפיע על מתן הקרינה.

טיפולים משולבים: מחקר רב מוקדש לבחינת היתרונות הפוטנציאליים של שילוב רדיוכירורגיה עם שיטות טיפול אחרות, כגון כימותרפיה, אימונותרפיה או טיפולים ממוקדים, כדי לשפר את יעילות הטיפול ואת סיכויי הצלחתו. מחקר זה עשוי לאפשר טיפולים מותאמים יותר למטופלים עם גידולים מורכבים או קשים לטיפול.

טיפול בפרוטונים: צורה אחרת של טיפול בקרינה היא שימוש בפרוטונים, ולא בקרני רנטגן, כדי להקרין את הגידול. מכיוון שהפרוטונים הינם חלקיקים טעונים, פרופיל השקעת האנרגיה שלהם שונה ומאפשר דיוק מוגבר של השקעת האנרגיה בגידול ומזעור הנזק לרקמה הבריאה שמסביבו.

סיכום

הרדיוכירורגיה מהווה כלי מרכזי בסל הכלים של הנוירוכירורגיה האונקולוגית ומאפשרת להציע למטופלים טיפול יעיל ולא פולשני לגידולים מוחיים שונים, הפרעות נוירולוגיות ופסיכיאטריות. המחקר והפיתוח בתחום זה מתקדם ויאפשר להרחיב את שיטת הרדיוכירורגיה לסוגי גידולים נוספים ולשפר את שיעורי ההצלחה של הטיפולים הקיימים. במאמר המשך למאמר זה ניתן תיאור מפורט של ההליך הרדיוכירורגי עצמו.

סימוכין

Barnett, G. H. et al. & The American Association of Neurological Surgeons/Congress of Neurological Surgeons Washington Committee Stereotactic Radiosurgery Task Force. (2007). Stereotactic radiosurgery – an organized neurosurgery-sanctioned definition, Journal of Neurosurgery JNS, 106(1), 1-5

Trifiletti, D.M., Ruiz-Garcia, H., Quinones-Hinojosa, A. et al. The evolution of stereotactic radiosurgery in neurosurgical practice. J Neurooncol 151, 451–459 (2021)