לא כל גידול מוחי ניתן או כדאי להסיר בניתוח פתוח. ישנם גידולים הממוקמים בעומק, ליד מבנים שאחראים על תנועה, דיבור או ראייה. יש מטופלים שמצבם הכללי אינו מאפשר ניתוח גדול, ויש כאלו שהגידול חזר אצלם לאחר הקרינה, כשהאפשרויות המקובלות יותר כבר מוצו. יש גם מטופלים שמעדיפים לא לעבור ניתוח פתוח, וזו העדפה לגיטימית שראוי לכבד.
עבור חלק מהמטופלים האלו, יש אפשרות טיפול נוספת, חדשה יחסית, הנקראת LITT. היא אינה מתאימה לכולם, אבל היא מרחיבה את מה שאפשר להציע במצבים שבהם האפשרויות מצומצמות. גם כשהמצב קשה, חשוב לי לבחון את כל האפשרויות, כולל אלו שמתאימות למקרים שבהם ניתוח פתוח (קרניוטומיה) אינו אפשרי או פחות רצוי. במאמר הזה אסביר כיצד LITT פועל, למי הוא עשוי להתאים ולמי פחות, ומה ידוע עליו היום.
מהו LITT וכיצד הוא פועל?
LITT, קיצור של Laser Interstitial Thermal Therapy, ובעברית – טיפול תרמי תוך-רקמתי באמצעות לייזר, הוא טיפול זעיר-פולשני. דרך חתך קטן בקרקפת וחור של מספר מילימטרים בעצם הגולגולת, מחדירים סיב אופטי דק אל תוך האזור הדורש טיפול, לפי מסלול שתוכנן מראש. דרך קצה הסיב יוצא אור לייזר שהופך לחום, והחום הזה הורס את הרקמה שסביבו. הרס מבוקר של רקמה בחום נקרא צריבה, או אבלציה. החימום עצמו מבוצע בהנחיית MRI, שמראה בזמן אמת כמה חום מגיע לכל נקודה.
ההבדל מהטיפולים המוכרים הוא עקרוני. בניתוח פתוח מבצעים פתיחה זמנית של הגולגולת ומוציאים את הגידול. ברדיוכירורגיה מכוונים קרינה מדויקת אל הגידול מבחוץ, והשפעתה מצטברת לאורך שבועות וחודשים. ב-LITT הרקמה אינה מוצאת וגם אינה מוקרנת: היא נהרסת בחום, במקום, בתוך דקות.
LITT הינו פלטפורמה ולא טיפול בגידול מסוים. המטרה שלו היא להרוס באופן מבוקר נפח מוגדר של רקמה. לפעמים זו רקמת גידול פעיל, לפעמים רקמה שנפגעה מקרינה בעבר (נמק קרינתי), ולפעמים מוקד קטן שגורם להתקפים אפילפטיים. זו הסיבה שאותה טכנולוגיה, עם אותם עקרונות, משמשת במחלות שונות כל כך.
המדע מאחורי הטיפול: חום, רקמה ו-MRI
מה חום עושה לתא?
תאי הגוף רגישים מאוד לחום. בטמפרטורה גבוהה, חלבוני התא מאבדים את המבנה שלהם, הממברנות נהרסות והתא מת. השאלה כמה זמן זה לוקח תלויה בטמפרטורה. חום הגוף הרגיל הוא כ-37 מעלות. בסביבות 43 מעלות נדרשת חשיפה ארוכה, של עשרות דקות ויותר, כדי שהנזק ייעשה בלתי הפיך. מעל כ-50 מעלות זה קורה בתוך דקות, ומעל כ-60 מעלות כמעט מיד. המספרים האלו ממחישים עיקרון ולא גבולות מדויקים: הם משתנים בין רקמות ובין תנאים. לכן הנזק לרקמה נקבע משני גורמים יחד: כמה חום מועבר לרקמה ולכמה זמן.
החום פוגע גם בכלי הדם. כלי הדם הקטנים שבתוך האזור המטופל נקרשים ונסתמים, וכך נפגעת גם אספקת הדם לרקמת הגידול שבאזור הזה.
כחלק ממערכת ה-LITT, קצה הסיב מקורר כל הזמן באמצעות נוזל, כדי שהרקמה הצמודה אליו לא תגיע לרתיחה ולחריכה, שהיו מפריעות להתפשטות החום ולמדידה שלו. כל חימום בתחנה אחת נמשך בדרך כלל דקות אחדות. בגידול שדורש כמה תחנות או כמה סיבים, החימום חוזר על עצמו בכל אחת מהן.
העיקרון הזה, שלפיו שילוב של טמפרטורה ומשך החימום קובע את גורל הרקמה, הוא הבסיס לכל טיפול LITT. התוכנה שבאמצעותה מבוקרת הפעולה משתמשת במודלים פיזיקליים שמתרגמים את הטמפרטורה ואת משך החשיפה בכל נקודה להערכה של הנזק הצפוי.
אזור האבלציה ומה שמסביבו
סביב קצה הסיב נוצר אזור שבו הנזק לרקמה בלתי הפיך. זהו אזור האבלציה, והוא החלק שאנחנו רוצים שיכסה את הגידול. גודלו תלוי בעוצמת הלייזר, במשך החימום וברקמה שסביבו. מעבר לרקמה שנצרבה יש אזור מעבר, שבו מידת הפגיעה תלויה בחום שהגיע אליו ובמשך החשיפה. מעבר לו, הרקמה הבריאה עלולה להגיב בבצקת ובתגובה דלקתית, שמופיעות בימים שאחרי הטיפול ונסוגות בהדרגה לאורך שבועות ולעיתים חודשים.
הגבולות בין האזורים האלו אינם חדים, והם משתנים ממטופל למטופל ומגידול לגידול. עובדה זו מסבירה שני דברים: מדוע נותנים סטרואידים במינון גבוה לתקופה קצרה, ומדוע ה-MRI הראשון לאחר הטיפול נראה לפעמים "גרוע יותר" מזה שלפניו, גם כשהמטופל מרגיש טוב.
MRI בזמן אמת – הייחודיות של ה-LITT
פרוצדורת ה-LITT מבוצעת כאשר המטופל נמצא תחת MRI פעיל ולא בחדר ניתוח רגיל. בזמן שהלייזר פועל, מכשיר ה-MRI סורק את המוח באופן רציף. מתוך השינויים באות המגנטי של הרקמה, שתלויים בטמפרטורה, המערכת בונה מפת חום שמתעדכנת כל הזמן.
ה-MRI מודד את השינוי בטמפרטורה, ותוכנת המערכת מעריכה מתוכו, בעזרת מודל תרמי, את היקף הנזק הצפוי. על המסך רואים את אזור הנזק התרמי המשוער מתרחב בהדרגה ומתקרב לגבולות הגידול.
כך יכול המנתח לכוון את החימום, להאריך אותו כשחלק מהגידול עוד לא כוסה, ולהגביל אותו כשהוא מתקרב למבנה רגיש. לפני תחילת החימום מגדירים נקודות בטיחות ליד מבנים כאלו, והמערכת מנטרת אותן ויכולה להתריע או להפסיק את החימום אם הן מתחממות מעבר לסף שנקבע מראש, בהתאם למערכת ולהגדרות. ניטור והכוונה אלו מדויקים מאוד, אבל הם אינם מבטלים לגמרי את הסיכון לפגיעה ברקמה סמוכה.
כיצד מגבילים את הפגיעה ברקמה הבריאה?
החום מתפשט מקצה הסיב לכל הכיוונים, ולכן הוא מגיע גם לרקמת המוח שסביב הגידול. LITT אינו "מזהה" רקמת גידול ואינו מגן באופן סלקטיבי על רקמה תקינה. מה שהוא מאפשר הוא ליצור נזק תרמי שמוגבל במרחב ובזמן, בעזרת תכנון וניטור. עם זאת, תכונות הרקמה, כמו תכולת המים ואספקת הדם, משפיעות על התפשטות החום, ורקמת מוח תקינה מגיבה לחום אחרת מרקמת גידול ובדרך כלל יותר "סלחנית".
שלושה עקרונות מאפשרים את זה. הראשון הוא שהחום יורד בחדות עם המרחק: הטמפרטורה הגבוהה מרוכזת סביב קצה הסיב, ובמרחק קצר מגבול אזור האבלציה היא נמוכה בהרבה. השני הוא שהנזק תלוי גם בזמן. רקמה שמתחממת מעט לזמן קצר צפויה להיפגע הרבה פחות מרקמה שנחשפת לחום למשך זמן ארוך יותר. זה תהליך הדרגתי ותלוי מינון, ולא מעבר חד בין טמפרטורה "בטוחה" ל"מסוכנת". והשלישי הוא הניטור: מפת החום מראה בכל רגע לאן הגיע החום, והחימום מוגבל או מופסק כשהוא מתקרב לגבול שתוכנן או לאחת מנקודות הבטיחות.
גם כך, רקמה בריאה עלולה להיפגע. לעיתים מתכננים במכוון שוליים קטנים סביב הגידול, כמו בניתוח, כדי לכסות גם תאי גידול שאינם נראים בהדמיה, והשוליים האלו נהרסים. במחקר שלנו, שאפרט עליו בהמשך, אבלציה מעבר לגבול הגידול לא הייתה קשורה לעלייה בפגיעה נוירולוגית. ובכל זאת, הרקמה שמסביב יכולה להגיב בבצקת זמנית, ולכן ליד אזורים תפקודיים חשובים התכנון שמרני יותר.
למי מתאים טיפול LITT?
ההחלטה על LITT נגזרת מהשאלה מה הטיפול הנכון לממצא מסוים אצל אדם מסוים. היא מתקבלת בדרך כלל בדיון רב-תחומי (Tumor board) של נוירוכירורגים, אונקולוגים, רדיואונקולוגים ונוירורדיולוגים, ומשקללת את סוג הממצא, גודלו, צורתו ומיקומו, את הטיפולים שכבר ניתנו ואת מצבו של המטופל.
כיום יש ארבע קבוצות עיקריות שבהן נשקל השימוש ב-LITT:
גידולים שקשה או מסוכן להגיע אליהם בניתוח פתוח
בגידולים כגון גליומות וגליובלסטומות שממוקמות עמוק, למשל בתלמוס, באינסולה או בקורפוס קלוסום (הגשר שמחבר בין שתי ההמיספרות), ניתוח פתוח מחייב לעבור דרך רקמת מוח בריאה, והסיכון לפגיעה תפקודית עלול להיות גבוה. LITT מאפשר להגיע אליהם דרך מסלול דק אחד או כמה מסלולים.
בגליומות בדרגה נמוכה, LITT נשקל לעיתים במקרים נבחרים, כשהגידול יושב באזור עמוק או תפקודי, אך הניסיון כאן מצומצם.
גרורות מוחיות שגדלו לאחר טיפול ברדיוכירורגיה
הטיפול בגרורה שטופלה בקרינה וגדלה שוב אינו פשוט. הקרנה חוזרת לאותו אזור מוגבלת, וניתוח פתוח אינו תמיד אפשרי או רצוי.
נמק קרינתי (Radiation necrosis)
לעיתים, חודשים או שנים לאחר טיפול ברדיוכירורגיה, הרקמה שהוקרנה גדלה, ומתפתחים בה תהליך דלקתי ובצקת שגורמים לתסמינים. הטיפול הראשון הוא בדרך כלל תרופתי, בעיקר סטרואידים, אבל לשימוש ממושך בהם יש מחיר כבד מבחינת תופעות הלוואי ופגיעה במערכות הגוף, שלעיתים אינה הפיכה. LITT יכול להרוס את הרקמה הפגועה ולהפחית את הצורך בשימוש בסטרואידים.
אפילפסיה עמידה לתרופות
כאשר ההתקפים מגיעים ממוקד מוגדר וקטן, כמו באפילפסיה של האונה הרקתית ובמוקדים אפילפטיים נבחרים נוספים, למשל בהמרטומה היפותלמית או בקברנומה – LITT הוא בהחלט אופציה אפשרית.
התוויות אחרות ושיקולים נוספים
בנוסף לכל אלו, LITT נשקל אצל מטופלים שבאופן עקרוני אפשר לנתח, אבל מצבם הכללי מעלה את סיכון הניתוח, או שהם מעדיפים, לאחר הסבר מלא, לא לעבור ניתוח פתוח.
מהי יעילות הטיפול ב-LITT?
לפני המספרים, חשוב להבין איזה סוג ידע יש לנו. LITT נמצא בשימוש רחב רק כ-15 שנה, ורוב המידע עליו מגיע ממחקרים תצפיתיים, שבהם עוקבים אחרי מטופלים שטופלו, ולא מניסויים אקראיים שבהם מטופלים חולקו באקראי בין שני טיפולים. את הידע הקיים ניתן לסכם בשלושה המשפטים הבאים:
- LITT מאפשר להרוס רקמת גידול גם כשכריתה פתוחה אינה אפשרית או רצויה, ובאופן בטוח.
- היקף האבלציה קשור לתוצאות בחלק מהמצבים: ככל שצורבים יותר מהגידול, התוצאות טובות יותר.
- עדיין אין ראיות חזקות שמראות ש-LITT עדיף מבחינת העלאת הישרדות על פני החלופות. הוא מצטרף אליהן, ולא מחליף אותן.
גליובלסטומה וגליומות
בגליובלסטומה ידוע כבר שנים שהיקף הכריתה שמושג בניתוח קשור להישרדות. תוצאה זו מקובלת גם להיקף הצריבה ב-LITT, עם שיעורי הישרדות דומים לניתוח.
במחקר שפרסמנו בכתב העת Neurosurgery בשנת 2023 בדקנו 56 מטופלים מה-Cleveland Clinic עם גליובלסטומה חדשה שטופלו ב-LITT כקו טיפול ראשון, במקום ניתוח. 34 מהם השלימו לאחר הצריבה את הטיפול המקובל בכימותרפיה ובקרינה. בתוך הקבוצה הזו, אצל עשרה מטופלים שבהם האבלציה הייתה כמעט מלאה, חציון ההישרדות הכוללת היה 22.7 חודשים, וחציון ההישרדות ללא התקדמות המחלה היה 10.3 חודשים – נתונים דומים למקובל אצל מטופלים שעוברים ניתוח. הממצאים הצביעו על קשר בין היקף האבלציה לבין תוצאות הטיפול – קשר שנמצא גם במחקרים גדולים יותר שפורסמו בהמשך. ראוי לציין שברוב המקרים האבלציה חרגה מעט מגבול הגידול הנראה, ולא הודגם קשר לעלייה בפגיעה נוירולוגית. המסקנה המעשית היא שתכנון הצריבה צריך לשאוף לכסות את הגידול כולו, כפי שבניתוח שואפים לכרות את כולו.
The Impact of Extent of Ablation on Survival of Patients With Newly Diagnosed Glioblastoma Treated With Laser Interstitial Thermal Therapy: A Large Single-Institutional Cohort. Neurosurgery, 2023. ← לקריאת המאמר
מרבית המחקרים שבחנו טיפול ב-LITT לגליובלסטומה חדשה הינם מחקרים תצפיתיים, וגם נפח הגידול, מצבו הכללי של המטופל ומאפיינים נוספים עשויים להשפיע על התוצאה. עדיין אין ניסוי אקראי שמשווה בין LITT לכריתה ניתוחית. לכן, המשמעות המעשית היא ש-LITT הינו אפשרות טובה בגליובלסטומה שאי אפשר להסירה בבטחה, אבל אינו מהווה עדיין תחליף לניתוח כאשר כריתה רחבה אפשרית.
גרורות שחזרו לאחר רדיוכירורגיה
בגרורות שגדלו לאחר טיפול ברדיוכירורגיה, הצטבר בשנים האחרונות ניסיון קליני ומחקרי התומך בשימוש ב-LITT במטופלים מסוימים. בחלק מהסדרות שהשוו LITT לניתוח פתוח לא נמצא הבדל מובהק בשליטה המקומית במחלה ובהישרדות, והאשפוז לאחר LITT היה קצר יותר. עם זאת, לרוב, נגעים קטנים יותר טופלו ב-LITT וגם כאן התוצאות היו טובות יותר כאשר האבלציה כיסתה את כל הנגע.
חשוב לציין שמכיוון ש-LITT אינו כרוך בחשיפת הגרורה ובהוצאתה, הסיכון לפיזור תאי גרורה לקרומי המוח ולנוזל המקיף אותו צפוי להיות נמוך יותר מאשר בניתוח פתוח וזהו יתרון חשוב נוסף לפרוצדורה זו.
הנחיות ה-CNS (Congress of Neurological Surgeons), ארגון הנוירוכירורגים האמריקאי, שפורסמו ב-2025, קובעות שבמטופלים נבחרים עם גרורה שהתקדמה לאחר רדיוכירורגיה אפשר לשקול LITT כחלופה לניתוח פתוח. חשוב לדעת שזו המלצה ברמת ראיות III, כלומר היא מבוססת על מחקרים תצפיתיים ולא על ניסויים מבוקרים.
נמק קרינתי (Radiation necrosis)
נמק קרינתי מופיע אצל כ-5% עד 10% מהמטופלים שעברו רדיוכירורגיה לגרורות מוחיות והוא מציב דילמה טיפולית. כשהתסמינים קלים או לא קיימים, אפשר לעיתים להסתפק במעקב. כאשר יש תסמינים, הטיפול הראשון הוא בדרך כלל תרופתי: סטרואידים, ולעיתים bevacizumab (אווסטין), תרופה שמפחיתה את הבצקת באמצעות השפעה על כלי הדם. לשימוש ממושך בסטרואידים עלולות להיות תופעות לוואי משמעותיות: עלייה ברמות הגלוקוז, חולשת שרירים, עלייה במשקל, הפרעות שינה, פגיעה במערכת החיסון ועוד. כאשר התרופות אינן מספיקות, או כשאי אפשר להפסיק אותן וישנה פגיעה גופנית בעקבות הטיפול התרופתי, נשקלת התערבות מקומית ברקמה הפגועה: ניתוח פתוח או LITT.
LITT מאפשר להרוס את הרקמה שגורמת לאפקט הדלקתי ולבצקת. ההשערה היא שהחום הורס את טבעת הרקמה הדלקתית שמקיפה את הנמק, ובכך עוצר את התהליך שמזין את הבצקת. בסקירה שיטתית שפורסמה ב-2025 נמצא שיפור מלא או חלקי בתסמינים אצל כ-87% מהמטופלים. במחקר אחר, מטופלים שעברו LITT הפסיקו את הסטרואידים לאחר כחמישה שבועות (חציון), לעומת כשמונה חודשים אצל מטופלים שטופלו בסטרואידים בלבד וזה תואם לחלוטין את הניסיון שלי. בהשוואה לניתוח פתוח, לעומת זאת, לא נמצא הבדל ברור ביכולת להפסיק סטרואידים.
ה-LITT מתאים במיוחד כשהנגע עמוק או כשהמטופל אינו מתאים לניתוח פתוח. ניתוח פתוח עשוי להיות עדיף כשהנגע גדול בנפחו או בקוטרו ומפעיל לחץ משמעותי על רקמת המוח הסמוכה.
יש כאן ל-LITT גם יתרון אבחוני: לעיתים קרובות קשה מאוד, ואף בלתי אפשרי, להבחין בבדיקת הדמיה בלבד בין נמק קרינתי לבין גידול שחזר למרות שטופל ברדיוכירורגיה. ביופסיה שנלקחת באותה פעולה יכולה לסייע בהבחנה ביניהם (ראו הרחבה בהמשך).
הנחיות ה-CNS ממליצות לשקול LITT כחלופה לטיפול התרופתי בנמק קרינתי, בהתאמה אישית. ניסוי אקראי שבודק את השאלה הזו נמצא כיום בעיצומו.
אפילפסיה עמידה לתרופות
באפילפסיה של האונה הרקתית, שאינה מגיבה לתרופות, כמחצית מהמטופלים שעוברים LITT מפסיקים לסבול מהתקפים שגורמים לפגיעה תפקודית קשה. בכריתה פתוחה השיעור מעט גבוה יותר, אך במחיר של ניתוח גדול וסיבוכיו. מנגד, בדרך כלל, הפגיעה בזיכרון ובתפקודים קוגניטיביים לאחר LITT פחותה מאשר בניתוח פתוח ובכריתת האזור החשוד כגורם לפרכוסים. לכן יש מטופלים שבוחרים להתחיל ב-LITT, ביודעם שאם ההתקפים יימשכו, עדיין אפשר יהיה לשקול ניתוח או LITT חוזר, שמביא להפסקת ההתקפים אצל כמחצית מהמטופלים שההתקפים חזרו אצלם לאחר ביצוע הפרוצדורה הראשונה.
מתי LITT פחות מתאים, ומדוע גודל ומיקום קובעים כל כך הרבה
ההתאמה של LITT לטיפול בממצא מסוים נקבעת במידה רבה מהפיזיקה. החום מתפשט מקצה הסיב בצורה דומה לגליל או לאליפסה. גידול קטן, עגול וקומפקטי אפשר לכסות היטב במסלול אחד. גידול גדול, מוארך או בעל צורה לא סדירה קשה יותר לכסות במלואו ובבטחה, גם עם כמה סיבים.
כלי דם הם גורם נוסף. זרימת הדם מקררת את הרקמה שסביבה ו"גונבת" ממנה חום, ולכן, ליד כלי דם גדולים צורת האבלציה משתנה, וחלקים מהגידול עלולים לא להגיע לטמפרטורה הדרושה.
המרחק של הגידול ממסלולים עצביים ומאזורים חיוניים הוא שיקול מרכזי בתכנון. למשל, כשאזור הטיפול קרוב למסלולי הראייה, לאזורים מוטוריים או למרכזי השפה, יש סיכון לפגיעה תפקודית, ויש לתכנן את מסלול התקנת הסיב בהתחשב בכך, וכן לתכנן כיצד להגן על אזורים מסוימים מפני החימום.
ולבסוף, הבצקת שמופיעה לאחר הטיפול. במקום שבו כבר יש לחץ על המוח, למשל גידול גדול שכבר מוקף בבצקת, ההחמרה הזמנית יכולה להיות משמעותית. גידול שכבר מפעיל לחץ ניכר, נגיש ומצריך הקלה מיידית מתאים בדרך כלל יותר לניתוח קרניוטומיה, שמוציא את הנפח ומשחרר את הלחץ.
בנוסף, ישנה גם מגבלה מעשית: החימום מתבצע בתוך MRI, ולכן קוצב לב או שתלים מתכתיים מסוימים שאינם מתאימים ל-MRI יכולים למנוע את הטיפול.
מקובל לומר ש-LITT מתאים בעיקר לנגעים של עד 3 ס"מ, אך זהו קו מנחה ולא גבול קשיח. נגע של 2 ס"מ במיקום קשה יכול להיות פחות מתאים מנגע של 3.5 ס"מ במיקום נוח יותר.
ניתוח, רדיוכירורגיה או LITT?
שלוש השיטות אינן מתחרות זו בזו. לכל אחת חוזקות משלה, והבחירה תלויה בממצא, במטופל ובשיקול הדעת של הרופא המנתח.
| ניתוח | רדיוכירורגיה | LITT | |
|---|---|---|---|
| מה עושים | מוציאים את הגידול דרך פתח בגולגולת וחתך ניתוחי נרחב | מכוונים קרינה מדויקת מבחוץ | הורסים את הרקמה הלא תקינה באמצעות חום, דרך סיב אופטי דק |
| מתאים במיוחד | גידול גדול, לחץ על המוח, צורך להוציא נפח | נגעים קטנים, מספר נגעים, מיקום עמוק | נגע בגודל בינוני או קטן, עמוק, שחזר לאחר קרינה |
| אבחנה (רקמה) | כן, כמות גדולה | לא | כן, ביופסיה באותה פעולה כשנדרש |
| אשפוז | לרוב מספר ימים | לרוב בלי אשפוז | לרוב שני לילות לאחר הפרוצדורה |
| אופן הפעולה והתגובה לאורך זמן | הסרת רקמת הגידול בזמן הניתוח, אפקט מיידי | פגיעה קרינתית בגידול, שהתגובה לה מתפתחת לאורך זמן | הרס תרמי בזמן הטיפול. שינויי הנפח וההדמיה מתפתחים מיידית ולאורך הזמן |
| מגבלות | פולשני, החלמה ארוכה יותר וחזרה לטיפולים אונקולוגיים ארוכה יותר | אין רקמה לאבחנה, מגבלה בהקרנה חוזרת | נגעים גדולים או לא סדירים פחות מתאימים, סיכון לבצקת לאחר הטיפול |
LITT כחלק מטיפול משולב
לעיתים קרובות, LITT הוא חלק מתוכנית טיפול רחבה יותר. בגליובלסטומה חדשה, למשל, הוא יכול להחליף את הניתוח כשלב הראשון, ואחריו יינתנו כימותרפיה וקרינה על פי פרוטוקול Stupp המקובל, כמו לאחר ניתוח. בגליובלסטומה חוזרת, הוא מהווה עוד אופציה טיפולית וגם אבחנתית במקרים שבהם מתלבטים אם מדובר בנמק קרינתי או בגידול שחזר. בגרורות, הוא יכול לטפל בנגע אחד שחזר, בזמן שהמחלה בשאר המוח ובגוף מטופלת בקרינה או בתרופות, ובמקרים מסוימים לאפשר לדחות הקרנה חוזרת או להשתמש בה שוב, במידה שהביופסיה מוכיחה שמדובר בגידול פעיל. זה חשוב במיוחד למטופלים עם תוחלת חיים ארוכה, שעבורם כל הקרנה נוספת למוח היא שיקול משמעותי. LITT יכול לשמש גם לטיפול בשארית גידול שנותרה לאחר ניתוח פתוח, במקום שקשה להגיע אליו.
גם לאחר LITT נותרות לעיתים אפשרויות טיפול נוספות. לעיתים האבלציה אינה מכסה את כל הגידול בגלל גודלו, צורתו או מיקומו, ונותרת שארית. לעיתים הגידול חוזר. בשני המצבים אפשר לשקול אבלציה חוזרת, וגם ניתוח או קרינה נשארים אפשריים. אין מגבלה קבועה על מספר הפעמים שאפשר לבצע LITT, וההחלטה נשקלת בכל פעם מחדש.
מכיוון שההחלמה מ-LITT קצרה בדרך כלל, אפשר לחזור לטיפול האונקולוגי מהר יותר, מבלי להמתין שבועות להחלמה מניתוח. אצל מטופל עם מחלה פעילה בגוף, להפסקה קצרה בטיפול, של כשבוע ימים בלבד, יש משמעות רבה.
תכנון הטיפול: כיצד מגיעים לגידול בבטחה
הטיפול עצמו נמשך מספר שעות, אבל ההצלחה שלו נקבעת במידה רבה עוד לפניו, בשלב התכנון.
מ-MRI לתוכנית
התכנון מתחיל ב-MRI מתקדם, שמבוצע לעיתים קרובות בפרוטוקול ייעודי שממפה תפקודי מוח fMRI. מעבר לגידול עצמו, הבדיקה ממפה את מה שמסביבו: כלי הדם, החריצים שבין קפלי המוח ואזורים תפקודיים כמו אזורי התנועה, הדיבור והראייה. במקרים רבים מוסיפים גם מיפוי של מסלולי החומר הלבן (טרקטוגרפיה), כלומר של "כבלי התקשורת" שמחברים בין אזורי המוח השונים ושפגיעה בהם עלולה לגרום לחסר נוירולוגי.
את המידע הזה משלבים לפי הצורך – לא כל טיפול דורש את כל סוגי המיפוי, וההיקף נקבע לפי מיקום הגידול והמבנים שסביבו. על גבי התמונות מתכננים את המסלול הבטוח והאפקטיבי ביותר.
מסלול אחד או כמה מסלולים?
בגידול קטן ועגול או בגידול גלילי, לרוב מספיק סיב אחד, שמוחדר לאורך הציר הארוך של הגידול. במהלך הטיפול אפשר למשוך את הסיב לאחור בהדרגה ולחמם בכמה תחנות לאורך המסלול, וכך לכסות את כל אורכו של הגידול.
בגידול מוארך, לא סדיר או גדול יותר, מתכננים לעיתים שני מסלולים או יותר, כל אחד מזווית אחרת, כדי שאזורי האבלציה יחפפו ויכסו את כל הנפח. ההחלטה בין מסלול אחד לכמה מסלולים היא איזון בין כיסוי מלא של הגידול לבין כל מעבר נוסף ברקמת המוח.
כיצד עוקפים אזורים חשובים
בחירת המסלול היא החלק המרכזי בתכנון ושם המשחק הינו דיוק. נקודת הכניסה בגולגולת ונתיב הסיב נבחרים כך שיעקפו כלי דם, יימנעו ממעבר דרך חריצים (שבהם עוברים כלי דם), ויתרחקו ככל האפשר ממסלולים ומאזורים תפקודיים. לעיתים המסלול הקצר ביותר אינו הבטוח ביותר, ומעדיפים מסלול ארוך יותר שעובר ברקמה פחות רגישה.
כבר בשלב הזה מגדירים גם את נקודות הבטיחות שבהן תנוטר הטמפרטורה בזמן החימום, ליד המבנים שחשוב במיוחד להגן עליהם.
ביופסיה ואבחון במהלך אותה פעולה
אחד היתרונות של LITT, לעומת רדיוכירורגיה, הוא האפשרות לקבל אבחנה. כשיש צורך בכך והדבר אפשרי, לפני התקנת הסיב האופטי נלקחת ביופסיה – דגימה של הרקמה – דרך אותו מסלול שבו יוחדר הסיב. כך מתקבלות אבחנה פתולוגית ולעיתים גם תוצאות של בדיקות מולקולריות, בלי צורך בפעולה ניתוחית נוספת. כשהאבחנה כבר ידועה, לא תמיד יש בזה צורך, אבל, לדוגמא, כאשר ישנה התלבטות בין נמק קרינתי לגידול פעיל ויש לכך השלכה טיפולית, הביופסיה נדרשת, והפרקטיקה המומלצת היא לבצע אותה.
לביופסיה הזו יש משמעות מיוחדת בשני מצבים. כשמדובר בממצא חדש שלא אובחן, היא מאפשרת לדעת במה מדובר. בגליומה, למשל, הבדיקות המולקולריות של הרקמה משפיעות על בחירת טיפול נוסף, אם קיים כזה, ועל הפרוגנוזה. וכשמדובר בנגע שגדל לאחר קרינה, היא יכולה לסייע, כאמור, בהבחנה בין גידול שחזר לבין נמק קרינתי. חשוב לדעת שלעיתים יש באותו נגע גם רקמת גידול וגם נמק, והדגימה מייצגת רק חלק ממנו, ולכן היא לא תמיד נותנת תשובה ודאית לחלוטין. יש לציין כי האבלציה עצמה מתבצעת כמתוכנן, ללא המתנה לתשובת הביופסיה, אך תוצאת הביופסיה יכולה לשנות את המשך הטיפול האונקולוגי.
מידע נוסף על תהליך הביופסיה נמצא בעמוד ביופסיה מוחית.
מהלך הטיפול ב-LITT, שלב אחר שלב
מהלך הפרוצדורה המובא כאן הוא המהלך המתבצע על ידינו במחלקה לנוירוכירורגיה בבית החולים שיבא. הפרטים יכולים להשתנות בין מרכזים, אבל העקרונות דומים.
- 1לפני הטיפולבדיקות, בירור בטיחות ל-MRI ואשפוז יום לפני
- 2ביום הניתוחצום מחצות וקבלה לחדר הניתוח
- 3בחדר הניתוחהרדמה, ביופסיה לפי הצורך והחדרת הסיב
- 4מעבר ל-MRIאימות מיקום הסיב והגדרת נקודות בטיחות
- 5החימום, מחדר הבקרהצריבה בהנחיית מפת חום בזמן אמת
- 6לאחר הפרוצדורההתאוששות, השגחה ו־MRI למחרת
לפני הטיפול
בימים שלפני ה-LITT, המטופל מבצע בדיקות דם, כולל בדיקות קרישה, וכן עובר הערכה של צוות ההרדמה. יש להפסיק נטילת תרופות מדללות דם לפי הנחיית הרופא. מכיוון שהצריבה מתבצעת ב-MRI, נערך גם בירור בטיחות, וממלאים שאלון מתכות, שכולל שאלות על קוצב לב, שתלים או רסיסי מתכת בגוף. ביום שלפני הפרוצדורה מתאשפזים במחלקה בשעות הבוקר, משלימים בדיקות דם נוספות ובדיקות אחרות שחסרות, אם ישנן, ולעיתים משלימים גם בדיקת MRI עדכנית לצורך תכנון מדויק ועדכני של מסלול ביצוע הביופסיה והתקנת הסיב. כדאי לתכנן מראש מי ילווה את המטופל ויהיה איתו בימים הראשונים.
ביום הניתוח
מחצות הלילה שלפני הטיפול יש צורך בצום מלא. לעיתים, בתיאום עם הצוות הרפואי, ניתן לקחת את התרופות הקבועות עם מעט מים בשעות הבוקר המוקדמות, טרם ההגעה לחדר הניתוח. סביב השעה 6:30 המטופל מועבר לחדר הקבלה הסמוך לחדר הניתוח, שם מאמתים את הנתונים ומזהים את המטופל, מוודאים שנחתמה הסכמה להתערבות הניתוחית ומסמנים את צד הניתוח. לאחר סיום חלק זה, המטופל מועבר לחדר הניתוח לביצוע הפרוצדורה.
בחדר הניתוח
הטיפול מתחיל בחדר הניתוח, בהרדמה כללית. לאחר ההרדמה מכינים את המטופל: מקבעים את הראש בראשייה ייעודית, ובעזרת מערכת ניווט ממקמים במדויק את נקודת הכניסה שנקבעה בתכנון. גילוח השיער מצומצם לאזור קטן. דרך חתך קטן של כ-2 ס״מ בקרקפת קודחים פתח שקוטרו מספר מילימטרים בעצם הגולגולת, ולאורך המסלול המתוכנן מראש מוחדר שרוול דק שדרכו יעבור הסיב עד לנקודת המטרה. אם יש צורך בביופסיה, היא נלקחת בשלב הזה, טרם התקנת השרוול. לאחר נטילת הביופסיה, בסוף השלב הזה, מוחדר הסיב האופטי ומקובע במקומו.
מעבר ל-MRI
המטופל מועבר, מונשם ובהרדמה מלאה, בליווי צוות ההרדמה והמנתחים, לחדר ה-MRI הייעודי. שם הוא מועבר למיטת ה-MRI ומונח בתנוחה המתאימה להמשך הפרוצדורה. מחברים את מערכת הלייזר לסיב האופטי לביצוע הפרוצדורה באופן היעיל והבטיחותי ביותר. מבצעים סריקת MRI ראשונה, הכוללת הזרקת חומר ניגוד, כדי לוודא את זיהוי גבולות הגידול, לאמת את מיקום הסיב ולהגדיר על גבי התמונות את נקודות הבטיחות הנדרשות.
החימום, מחדר הבקרה
החימום עצמו מבוצע מחדר הבקרה, מול מפות החום שמתעדכנות בזמן אמת. הנוירוכירורג המבצע שולט בלייזר ומחליט מתי להתחיל בצריבה, מתי להמשיך, מתי להזיז את הסיב לתחנה הבאה ומתי לעצור. כל זאת על סמך המידע שמתקבל במהלך הפרוצדורה מהסריקות התכופות ב-MRI ועל סמך ניסיונו בתחום. צוות ההרדמה מנטר את המטופל לאורך כל הזמן, והצוות הרפואי כולו מוכן לכל צורך. כל חימום בתחנה אחת נמשך בדרך כלל דקות אחדות, ובגידול שדורש כמה תחנות או כמה סיבים, התהליך חוזר על עצמו. החימום כולו נמשך בין דקות לשעה ויותר, לפי גודל הגידול וצורתו, והפעולה כולה, מההרדמה ועד ההתעוררות, נמשכת בממוצע כשבע שעות. בסיום הצריבה מבצעים סריקת MRI נוספת שכוללת הזרקה נוספת של חומר ניגוד, מוציאים את הסיב, סוגרים את החתך בתפרים בודדים, והמטופל נלקח ליחידת ההתאוששות, שם הוא מתעורר מההרדמה ונגמל מההנשמה.
לאחר סיום הפרוצדורה
המטופל מתאושש ביחידת ההתאוששות במשך שעתיים, שבמהלכן מצופה שישוב להכרה מלאה ולמצב דומה למצבו טרם הפרוצדורה. בסיום תקופת ההתאוששות וההשגחה, המטופל יועבר לביצוע בדיקת CT מוח לשלילת סיבוכים, כגון דימום באזור הטיפול. אם בדיקה זו לא תצביע על סיבוכים הדורשים התייחסות מיוחדת, המטופל יועבר להשגחה ביחידה מנוטרת (Step down) עד למחרת הפרוצדורה. למחרת, מצופה מהמטופל להתחיל להתנייד ולהתאושש. בדיקת MRI נוספת תבוצע ביום שלאחר הניתוח להערכת שארית הגידול ולצורך תכנון טיפול המשכי, אם יהיה בכך צורך.
סרטון אנימציה של חברת Medtronic, יצרנית מערכת Visualase, המדגים את מהלך הטיפול בלייזר (באנגלית)
ההחלמה לאחר LITT
ההבדל הבולט בין LITT לבין קרניוטומיה מורגש מאוד לאחר הטיפול. במקום חתך גדול ופתיחה רחבה של הגולגולת, ישנו חתך קטן וחור של מילימטרים ספורים.
בבית החולים
ההחלמה מהירה והאשפוז קצר משמעותית מאשר לאחר ניתוח. במחקר עדכני, חציון האשפוז היה כ־32 שעות, וכשני שלישים מהמטופלים לא נזקקו כלל לטיפול נמרץ.
כאב באזור החתך הוא בדרך כלל קל ומטופל במשככי כאבים רגילים. לעיתים יש כאב ראש, בחילה או עייפות בימים הראשונים. מרבית המטופלים, כאמור, קמים ומתהלכים כבר למחרת הטיפול ומשתחררים הביתה לרוב לאחר שני לילות. אצל חלק מהמטופלים התסמינים משתפרים כבר זמן קצר לאחר הטיפול.
בבית
בבית, ההמלצה היא לחזור לפעילות בהדרגה. העייפות יכולה להימשך מספר ימים ולעיתים יותר. מטופלים רבים ממשיכים ליטול סטרואידים לתקופה קצרה על מנת להפחית את הסיכון להתגברות הבצקת, במינון שיורד בהדרגה. הצורך בהם והמינון נקבעים באופן אישי, ואין להפסיק אותם באופן עצמאי. חלק מהמטופלים מקבלים גם תרופה למניעת פרכוסים, אבל היא אינה נחוצה לכל מטופל והצורך בה נקבע באופן אישי. את החתך שומרים נקי, יבש ומאוורר. החבישה מוסרת יומיים לאחר הניתוח, והתפרים או הסיכות מוסרים כעבור כשבוע עד שבועיים. בשבועיים הראשונים מומלץ להימנע ממאמץ גופני. רוב המטופלים חוזרים לשגרה בתוך שבוע עד שלושה שבועות, לעומת מספר שבועות ולעיתים יותר לאחר ניתוח פתוח, בהתאם למצבם. ההחלטה מתי לחזור לעבודה ולנהיגה היא אישית ותלויה במצב הנוירולוגי, בתרופות ובסיבה לטיפול.
המשך טיפול אונקולוגי
מכיוון שההחלמה קצרה יחסית, מטופלים רבים יכולים לחזור לפעילות ולטיפול האונקולוגי מהר יותר מאשר לאחר ניתוח פתוח. קצב ההחלמה משתנה ממטופל למטופל. הוא תלוי במצב שלפני הטיפול, במיקום הנגע ובגודלו ובמידת הבצקת שמתפתחת אחריו, אך באופן עקרוני ניתן לשוב לטיפול אונקולוגי כעבור כשבוע מביצוע הפרוצדורה.
ההחלמה אינה רק גופנית. מטופלים רבים מגיעים ל-LITT לאחר דרך ארוכה של אבחנות וטיפולים, ולא פעם גם של סבל וקשיים, והתקופה שאחרי מביאה איתה לעיתים הקלה ותקווה, ולצידן חשש מתוצאות ה-MRI הבא. גם בני המשפחה נושאים את המתח הזה. כדאי לדבר על התחושות האלו עם הצוות המטפל, ולא להסס להיעזר בעובדת סוציאלית, בפסיכולוג או בקבוצות תמיכה.
סיכונים ותופעות לוואי
התופעה השכיחה ביותר היא בצקת סביב האזור המטופל. היא עשויה להתגבר בימים הראשונים לאחר הטיפול, ולעיתים נמשכת שבועות ואף חודשים, כך שתסמינים ממנה יכולים להופיע גם כמה ימים או שבועות לאחר השחרור. לעיתים רחוקות היא מחייבת טיפול נוסף מעבר לתרופות. הבצקת עלולה להחמיר זמנית תסמינים נוירולוגיים קיימים, כמו כאב ראש או חולשה ולכן ניתנים סטרואידים. סיכונים נוספים כוללים פרכוסים, חולשה או הפרעה נוירולוגית זמנית, דימום, ובשכיחות נמוכה יותר זיהום או פגיעה נוירולוגית קבועה.
במחקר עדכני על כ-800 מטופלים, אירוע חריג כלשהו דווח אצל 12.8% מהמטופלים, וכשני שלישים מהאירועים האלו חלפו לחלוטין. אירועים חמורים או בלתי הפיכים, לפי הגדרת החוקרים, דווחו אצל 2.3%. שני מטופלים (0.25%) נפטרו מסיבוכים שיוחסו לפעולה. הסיכון אצל מטופל מסוים תלוי במיקום הנגע, בגודלו ובמצבו הכללי, ולכן חשוב לדבר עליו באופן אישי לפני ההחלטה.
לאחר השחרור הביתה, הופעה של חולשה חדשה, פרכוס, שינוי במצב ההכרה, כאב ראש חריג או מחמיר, הקאות חוזרות, או חום וסימני זיהום באזור החתך מחייבים פנייה רפואית דחופה. במקרה של תסמין נוירולוגי חד, פרכוס ממושך או ירידה בהכרה, יש לפנות מיד למיון.
מה קורה לגידול לאחר הטיפול, וכיצד עוקבים?
זו שאלה שמטופלים שואלים כמעט תמיד: אם הגידול לא הוצא, לאן הוא נעלם? בקרניוטומיה הרקמה מוצאת מהגוף. ב-LITT, הרקמה שנהרסה בחום נשארת במקומה, והגוף מפנה אותה בהדרגה, בתהליך שמלווה בתגובה דלקתית ונמשך חודשים.
לכן בדיקות ה-MRI לאחר הטיפול מפתיעות לפעמים. MRI שמבוצע מיד לאחר הפעולה מראה את אזור האבלציה שנוצר, ועונה על השאלה אם הגידול כוסה או אם יש שארית. בבדיקות המעקב הראשונות, בשבועות שאחרי, האזור המטופל נראה לעיתים גדול מהגידול המקורי, מוקף בטבעת שקולטת חומר ניגוד ובבצקת, ולעיתים אף גדל עוד מעט. זה צפוי, כיוון שהאפקט הטיפולי עוד ממשיך, ואינו מעיד בהכרח על החמרה: אנחנו רואים את כל אזור האבלציה, כולל השוליים שתוכננו מעבר לגידול, ואת תגובת הרקמה לחום. רק לאחר מכן, לאורך חודשים, מתחילה הצטמקות הדרגתית.
כשמדברים על הצלחת הטיפול, כדאי להבחין בין ארבעה דברים שונים. הראשון הוא כיסוי תרמי: האם בזמן הטיפול אזור האבלציה כיסה את כל הגידול. במיוחד במקרי נמק קרינתי, לא תמיד יש צורך לצרוב את הממצא במלואו על מנת לקבל הקלה והצלחה בטיפול. השני הוא שליטה מקומית: האם לאורך זמן הגידול לא חזר לגדול באותו מקום. השלישי הוא הישרדות, שתלויה גם במחלה כולה ולא רק בנגע שטופל. והרביעי, החשוב ביותר, הוא האם הושג שיפור באיכות החיים.
המעקב כולל בדרך כלל MRI ראשון בשבועות שאחרי הטיפול, ולאחר מכן בדיקות כל כמה חודשים, לפי סוג הממצא והטיפולים הנוספים. הבחנה בין שינויים צפויים לאחר הטיפול לבין חזרה של הגידול דורשת ניסיון, ולעיתים גם בדיקות דימות מתקדמות ומומחיות בפענוחן.
ההיסטוריה של LITT וכיווני מחקר
הרעיון להשתמש בלייזר בתוך המוח אינו חדש. כבר בשנות ה-60, זמן קצר לאחר המצאת הלייזר, ניסו להשתמש בו לטיפול בגידולי מוח. בשנות ה-80 וה-90 תוארו לראשונה טיפולים שבהם אור לייזר הוחדר אל תוך הרקמה על ידי סיב אופטי. אבל במשך שנים רבות השיטה לא הפכה לכלי מעשי, ולא בגלל הלייזר עצמו.
LITT הפך לכלי נוירוכירורגי רק כשהתחברו יחד שלוש יכולות: להעביר אנרגיית לייזר אל תוך הרקמה בצורה מבוקרת ובטוחה, למקם את הסיב באופן מדויק בכל נקודה במוח, ולנטר את התפשטות החום בזמן אמת ב-MRI. רק כשאפשר היה לראות את החום מתפשט ולעצור בזמן, הטיפול הפך לבטוח מספיק לשימוש שגרתי.
כדי לשים את זה בפרופורציה: ניתוח מוח מסוג קרניוטומיה ורדיוכירורגיה נבנו לאורך עשרות שנים של ניסיון ומחקר. LITT נמצא בשימוש נרחב רק כ-15 שנה. לכן הוא עדיין מתפתח: הטכנולוגיה משתפרת, ההתוויות מתרחבות והראיות המדעיות הולכות ונבנות.
כמה כיווני מחקר מעניינים במיוחד. ניסויים אקראיים, שבהם LITT מושווה ישירות לחלופות, ייתנו תשובות מבוססות יותר מאלו שיש לנו היום. כיוון נוסף נוגע למחסום הדם-מוח (Blood-Brain Barrier), השכבה שמגינה על המוח אבל גם מונעת מתרופות רבות להגיע אליו. החום פותח את המחסום באופן זמני סביב האזור המטופל, ובמחקרים בודקים אם אפשר לנצל את החלון הזה כדי שתרופות יגיעו טוב יותר לגידול. כיוון שלישי עוסק במערכת החיסון: ההרס של רקמת הגידול משחרר חלבונים של הגידול, ובמחקרים בודקים אם אפשר לנצל את זה כדי לעורר תגובה חיסונית נגדו ולשלב את LITT עם אימונותרפיה. חשוב להדגיש ששני הכיוונים האחרונים הם תחומי מחקר פעילים, שגם אני חוקרת במעבדתי, ולא יתרון קליני שכבר הוכח.
הניסיון שלי: מקליבלנד קליניק לשיבא
את ה-LITT פגשתי לראשונה במהלך התמחות העל שלי בנוירוכירורגיה אונקולוגית ב-Cleveland Clinic בארצות הברית – אחד המרכזים שהיו חלוצים בשימוש בטכנולוגיה, בפיתוחה, ביישומה ובמחקר עליה. שם ראיתי מקרוב מטופלים עם גידולים עמוקים ושטחיים, גליובלסטומה וגרורות שחזרו, שהאפשרויות הטיפוליות שעמדו בפניהם היו מוגבלות. הם קיבלו טיפול, השתחררו הביתה לאחר יום או יומיים וחוו שיפור ניכר במצבם ובאיכות חייהם.
לצד העבודה הקלינית, יזמנו מחקר על אחת השאלות המרכזיות בתחום: האם היקף האבלציה במקרי גליובלסטומה חדשה קשור לתוצאות, והאם אבלציה מעבר לגבולות הגידול מגדילה את הסיכון הנוירולוגי. המחקר מצא קשר בין אבלציה כמעט מלאה לבין תוצאות טובות יותר, המתבטאות בהישרדות ארוכה יותר, ולא מצא עלייה בפגיעה נוירולוגית כשהאבלציה חרגה מעט מגבולות הגידול.
מחקר זה שינה את האופן שבו אני חושבת על כל טיפול. במקרה של LITT, חלק גדול מהעבודה נעשה לפני שהלייזר מופעל: בבחירת המטופלים, בבחירת המסלול ומספר המסלולים, ובקביעת השוליים סביב הגידול והמבנים שיש צורך להגן עליהם. בזמן החימום, ההחלטה החשובה היא מתי להמשיך ומתי לעצור. לעיתים יש מתח בין היקף האבלציה לבין הסיכון הנוירולוגי, והתכנון נועד למצוא את האיזון הנכון ביניהם אצל כל מטופל.
אחת השאיפות המרכזיות שלי הינה לשפר את הטיפול הניתן בישראל למטופלים עם גידולי מוח. בשנת 2025, יחד עם המחלקה לנוירוכירורגיה בשיבא והנהלת בית החולים, העמדנו את היכולת לבצע LITT בשיבא וביצענו את הטיפולים הראשונים. תוך קצת יותר משנה, טיפלנו בכ-20 מטופלים, והתוצאות משביעות רצון. עבורי, זהו מימוש של מה שהתחיל בקליבלנד: האפשרות להוסיף כלי ייחודי לארגז הכלים שלי כנוירוכירורגית אונקולוגית, שיכול להיטיב עם המטופלים האונקולוגיים בהיבטים שונים, במיוחד עם המטופלים שאפשרויות הטיפול שלהם מוגבלות, ולעיתים אף אינן קיימות. חשוב לציין שאנו מטפלים במטופלים מכל הארץ ומעניקים להם אופציה טיפולית חשובה ומשמעותית מאוד.
"הלייזר שמחליף את סכין המנתח": כתבה במאקו על הטיפול הראשון ב-LITT בשיבא, מאי 2025. ← לקריאת הכתבה
האם טיפול LITT כלול בסל הבריאות?
בשנת 2025 נכלל לראשונה טיפול LITT בסל הבריאות הממלכתי בישראל עבור מטופלים עם גרורות מוחיות עמוקות שהמשיכו לגדול לאחר טיפול בקרינה ממוקדת, כאשר ניתוח כרוך בסיכון גבוה לפגיעה ברקמת מוח חיונית. הכללת הטיפול בסל הייתה צעד משמעותי בהנגשת הטכנולוגיה למטופלים בישראל, ואנו בשיבא תרמנו באופן פעיל להכנסתו לסל.
גם במצבים שאינם נכללים בהתוויות הרשמיות של הסל, כמו גליובלסטומה או נמק קרינתי, אפשר לפנות לקופת החולים בבקשה לאישור הטיפול על בסיס המלצה מנומקת של מומחה לנוירוכירורגיה. מניסיוננו, קופות החולים מאשרות לעיתים טיפול LITT גם בהתוויות נוספות, בהתאם לנסיבות הרפואיות של כל מקרה. האישור אינו אוטומטי, ולכן חשוב לברר את האפשרויות מול הצוות המטפל וקופת החולים. במידה שהקופה אינה מאשרת את הטיפול, המטופל נדרש לעיתים לשלם עבור הסיב מכיסו, באמצעות הביטוח או עמותת סיוע. בבית החולים יצרנו מסלול מובנה ומוסדר לאפשרות זו, בליווי ובסיוע מצידנו בכל שלב וככל שנדרש.
מקורות
- Kaisman-Elbaz T, Xiao T, Grabowski MM, Barnett GH, Mohammadi AM. The impact of extent of ablation on survival of patients with newly diagnosed glioblastoma treated with laser interstitial thermal therapy: a large single-institutional cohort. Neurosurgery. 2023. https://doi.org/10.1227/neu.0000000000002430
- Leuthardt EC, Chiang V, Hadjipanayis CG, et al. Laser interstitial thermal therapy for brain tumors: a prospective multicenter analysis of patients from the LAANTERN study. J Clin Oncol. 2026. https://doi.org/10.1200/JCO-25-02604
- Huntoon K, Elder JB, Finger G, et al. Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines update for the role of emerging therapies in the management of patients with metastatic brain tumors. Neurosurgery. 2025. https://journals.lww.com/neurosurgery/fulltext/9900/congress_of_neurological_surgeons_systematic.1535.aspx
- Mohammadi AM, Sharma M, Beaumont TL, et al. Upfront magnetic resonance imaging-guided stereotactic laser-ablation in newly diagnosed glioblastoma: a multicenter review of survival outcomes compared to a matched cohort of biopsy-only patients. Neurosurgery. 2019;85(6):762–772. https://doi.org/10.1093/neuros/nyy449
- Hong CS, Deng D, Vera A, Chiang VL. Laser-interstitial thermal therapy compared to craniotomy for treatment of radiation necrosis or recurrent tumor in brain metastases failing radiosurgery. J Neurooncol. 2019;142(2):309–317. https://doi.org/10.1007/s11060-019-03097-z
- Salem U, Kumar VA, Madewell JE, et al. Neurosurgical applications of MRI guided laser interstitial thermal therapy (LITT). Cancer Imaging. 2019;19:65. https://doi.org/10.1186/s40644-019-0250-4
- Wu C, Jermakowicz WJ, Chakravorti S, et al. Effects of surgical targeting in laser interstitial thermal therapy for mesial temporal lobe epilepsy: a multicenter study of 234 patients. Epilepsia. 2019;60(6):1171–1183. https://doi.org/10.1111/epi.15565
- Ahluwalia M, Barnett GH, Deng D, et al. Laser ablation after stereotactic radiosurgery: a multicenter prospective study in patients with metastatic brain tumors and radiation necrosis. J Neurosurg. 2018;130(3):804–811. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29726782/
- Levin VA, et al. Randomized double-blind placebo-controlled trial of bevacizumab therapy for radiation necrosis of the central nervous system. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79(5):1487–1495. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2009.12.061
- Fadel HA, Haider S, Pawloski JA, et al. Laser interstitial thermal therapy for first-line treatment of surgically accessible recurrent glioblastoma: outcomes compared with a surgical cohort. Neurosurgery. 2022. https://doi.org/10.1227/neu.0000000000002093
- Seaton MP, Schmidt JC, Brown NJ, et al. Contemporary applications of laser interstitial thermal therapy: a comprehensive systematic review. World Neurosurg. 2025;193:356–372. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2024.10.022